基于“邪伏膜原”理论治疗新型冠状病毒肺炎1例

陈 曦，郭家娟，吕志国，贾秋颖，王宏安 指导：史锁芳

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.江苏省中医院，南京 210029）

新型冠状病毒肺炎是人体感染新型冠状病毒而引起的一种急性呼吸道传染病，人群普遍易感[1]。目前新冠肺炎已成为全球性重大的公共卫生事件，通过积极防控和救治，我国境内疫情基本得到控制，但在个别地区仍有局部暴发和少数境外输入病例。2021年初，吉林地区突发省外输入新冠肺炎疫情，本人作为中医药专家救治医疗团队成员，参与了本次疫情的救治工作。团队以传统理论指导，中医药深入介入，因地、因时、因人制宜，辨证施治，一人一方。本研究从“邪伏膜原”角度入手，对1例普通型新型冠状病毒肺炎患者转为重型病例进行分析。

1 病案介绍

1.1 发病过程及实验室检查

患者张某某，女，66岁，因“发热3 d”于2021年1月26日入长春市传染病医院。患者有明确流行病学接触史，入院前3天出现发热、咽干，体温最高38℃，2021年1月23日及2021年1月24日核酸阳性。既往右肾切除术后30年，无其他基础疾病。

2021年1月26日—28日，患者一般状态良好，发热，体温38.9℃～39.1℃之间，退热对症处理后体温可降至36.7℃，自觉咽干，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，睡眠良好，二便正常。心率波动在每分钟66～80次，指尖血氧饱和度93%。理化检查：2021年1月27日红细胞沉降率测定 22 mm·H-1；C-反应蛋白 47.45 mg·L-1；生化二十一项：ALB 34.65 g·L-1、UA 341.00 umol·L-1，余无异常；D-二聚体定量检测0.93 μg·mL-1；凝血四项APTT 71.1 s，余无异常；肺部CT提示右上肺少许结核钙化，双上下肺炎症（见图1）。临床诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）。西医给予常规抗病毒、抗凝及对症治疗。

图1 2021年1月27日肺CT

2021年1月29日—31日，患者发热无好转，出现恶心呕吐，咳嗽，咳痰，胸闷，气短，睡眠良好，二便正常。心率每分钟66次左右，指尖血氧饱和度93%。2021年2月1日患者仍发热，晨起体温37.5℃，咳嗽，咳痰，胸闷，气短，活动后气促，腹泻1次，小便正常。心率每分钟52次，指尖血氧饱和度90%。复查肺部CT示两肺弥漫性间质性炎变（见图2），较2021年1月27日前片进展，右肺上叶多发钙化灶，考虑为陈旧结核。患者病情较前加重，氧合指数＜300 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），更正临床诊断为新型冠状病毒肺炎（重型），加用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠静点，同时给予经鼻高流量吸氧每分钟50 L，吸氧浓度40%，并继续抗病毒等支持对症治疗。

图2 2021年2月1日肺CT

1.2 中医诊治经过

2021年2月1日中医首诊，症见：气短，断氧尤甚，时口干，口苦而粘，时悲伤欲哭，纳差，寐可，大便溏，2日1行，舌质紫暗，舌苔中部黄腻，脉细弦。中医辨证湿热疫毒闭肺证，治以宣肺透邪、健脾除湿、通腑泄热、解毒通络。方药：草果6 g，槟榔10 g，厚朴15 g，炒白术10 g，知母10 g，黄芩10 g，柴胡10 g，香附10 g，半夏10 g，黄连3 g，瓜蒌10 g，桔梗6 g，炒枳壳10 g，陈皮6 g，炒莱菔子15 g，大黄5 g，杏仁10 g，红景天30 g，党参30 g，麦冬20 g，炒神曲15 g，炒麦芽30 g，合欢皮15 g。4剂，每剂水煎取汁200 mL，100 mL，每日2次，口服。

2021年2月5日中医二诊，症见：无发热，无咳嗽，口干，咽干，咽喉紧，活动后气短、气促，无胸闷，纳可，寐可，大便1日未行。舌质紫暗，苔黄腻，脉细滑无力。复查肺CT较前好转（见图3）。中医辨证湿热不清兼有气阴两虚。治以益气养阴、化湿清热。方药：人参10 g，麦冬30 g，半夏10 g，厚朴15 g，桃仁10 g，杏仁10 g，草果仁10 g，槟榔10 g，知母10 g，葶苈子30 g，瓜蒌30 g，大黄10 g，紫苏子15 g，陈皮10 g，黄芩15 g，红景天12 g。3剂，每剂水煎取汁200 mL，100 mL，每日2次，口服。

图3 2021年2月5日肺CT

2021年2月8日中医三诊，症见：无发热，无咳嗽，口干、咽干较前缓解，无咽喉紧，活动后气短、气促，无胸闷，纳可，寐可，二便正常。舌质紫暗，苔黄腻，脉细滑无力。中医辨证同前，患者症状改善，前方加赤芍20 g，继服3剂，每剂水煎取汁200 mL，100 mL，每日2次，口服。

2021年2月11日中医四诊，症见：无发热，无咳嗽，口干、咽干、活动后气短、气促明显减轻，无胸闷，纳可，寐可，二便正常。舌质暗，苔黄腻，脉细滑。患者病情平稳，调整方药如下：人参10 g，麦冬20 g，法半夏10 g，桃仁10 g，杏仁10 g，知母10 g，炒薏苡仁30 g，瓜蒌30 g，大黄10 g，陈皮10 g，黄芩15 g，红景天12 g，赤芍20 g。7剂，每剂水煎取汁200 mL，100 mL，每日2次，口服。

2021年2月18日患者肺CT显示炎症明显吸收，2021年2月16日、2021年2月18日连续2次核酸检测阴性，符合解除隔离和出院标准而出院。

2 按语

新型冠状病毒肺炎应归于中医学中的“疫病”范畴，因为本病与其他外感热病最大的区别在于广泛的传染性以及人群普遍易感性。此次新冠肺炎迅速蔓延，波及全球，上至耄耋老人，下至嗷嗷待哺的婴儿，均有患病，且表现出相同或相似的症状，正如《素问·刺法论》所云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。中医抗疫有着几千年的历史，总结出许多宝贵经验和有效方剂，从“邪伏膜原”论治新型冠状病毒肺炎临床疗效确切[2-4]，而达原饮亦被纳入国家新型冠状病毒肺炎诊疗方案中。

“膜原”作为三焦之门户，一身之半表半里，是机体内外之枢机，气血运行之所，湿浊疫疠之气郁滞，需畅达疏利中焦气机，才能使邪有出路[5-6]。另外，“膜原”外通肌腠，内近胃腑，且新型冠状病毒为可导致湿热性病邪的异气，与太阴湿土同气相求，致使脾虚不运，中焦升降失司[2]。综上，针对此次新冠肺炎的邪伏膜原之证，在透达膜原的同时，还应注重调畅气机、健脾化湿[5]。因此，临证时又要在达原饮的基础上，随证加减。结合本例患者，纳少、便溏，提示脾虚失运，加炒白术、炒莱菔子、炒神曲、炒麦芽以健运脾胃；悲伤欲哭，提示心肝气郁，加柴胡通泄表里上下，调畅膜原气机，配合香附、枳壳、陈皮、合欢皮等行气之品，宣通三焦之气机；加小陷胸汤以清热化痰、宽胸散结；加红景天以益气活血、清肺泄热；肺与大肠相表里，加大黄以排毒祛邪。二诊患者症状即明显缓解，无发热，肺部CT亦好转，需要注意，达原饮药性偏于温燥，在使用过程中注意中病即止，一旦湿去热透，湿热化燥，需及时调整治疗策略，二诊结合舌脉，考虑患者湿热未清，已现气阴两虚之象，故在治疗上将党参换成人参，同时加大麦冬用量以增强益气养阴之功效；患者出现活动后气短、气促，故加入葶苈子以泻肺行水、祛痰平喘。四诊病情进一步好转，结合患者舌脉，考虑仍有湿热，采用益气养阴兼清湿热之中药继续口服数剂，疾病渐愈。

针对新型冠状病毒肺炎，各医家认识不同，治疗各异，但大抵不离湿毒，故治疗上以驱邪为第一要义，同时不忘扶助正气，所谓“正气存内，邪不可干”[7]。本研究以邪伏膜原理论为基础，结合新型冠状病毒肺炎疾病特点及临床病例进行论述，期望能够为中医治疗新冠肺炎提供更多的经验和方法。