经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折术中采用椎旁神经阻滞的镇痛效果

郑筱亭，王滨城，吕碧涛，颜跃全，陈庆辉，林银辉，赖诗宏，赖传浩，黄 彬，林禄江

1.华侨大学附属德化医院骨科，德化 362500

2.海军军医大学长征医院骨科，上海 200003

3.华侨大学附属德化医院麻醉科，德化 362500

随着人口老龄化，骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）发生率逐年升高，经皮椎体成形术（PVP）对于缓解OVCF患者的疼痛、维持椎体高度、提高患者生活质量具有良好效果［1-2］。OVCF患者多为老年人，局部麻醉对心肺功能要求低，麻醉快，过程短，是OVCF患者行PVP的传统麻醉方式，但存在术中舒适性不佳的缺点，且对部分患者麻醉效果较差；全身麻醉虽然舒适性好，但对患者心肺功能要求高，且有发生神经根损伤等严重并发症的风险［3］。为了提高手术的安全性和患者的舒适度，本研究在PVP术中采用椎旁神经阻滞麻醉治疗OVCF，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准［4］：①双能X线吸收法检查确诊骨质疏松，疼痛导致难以行走或站立，X线片、MRI或CT等确诊为新发OVCF；②未经止痛、抗骨质疏松、物理治疗或支具等非手术治疗。排除标准［4］：①胸腰椎椎体肿瘤、骨髓瘤等引起的病理性椎体压缩性骨折；②肝肾功能不全及代谢紊乱；③椎体严重感染。根据上述标准，纳入2020年1月—2020年8月华侨大学附属德化医院采用PVP治疗的OVCF患者60例，其中30例术中采用椎旁神经阻滞麻醉（神经阻滞组），30例采用传统局部麻醉（局部麻醉组）。神经阻滞组男14例、女16例，年龄为（73.85±7.02）岁，骨折椎体分别为T81例、T94例、T103例、T115例、T1210例、L17例；局部麻醉组男12例、女18例，年龄为（74.10±7.20）岁，骨折椎体分别为T82例、T92例、T102例、T117例、T128例、L19例。2组患者年龄、性别、骨折部位等术前一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

所有患者取俯卧位，骨性凸起部（如髋部、膝关节、踝部）置软垫，防止其受压。神经阻滞组于Kambin三角区域进行麻醉穿刺，采用横向平面内超声引导技术在责任椎间隙将低频超声探头水平放置于脊中线处，视野内可见棘突及双侧横突，将超声探头缓慢向足侧平移至横突消失、椎板显现。穿刺针于探头外侧1.0 cm处进针至椎板外侧，调整进针方向，沿椎板向前滑进约0.5 cm，保持整个针体在视野内，回抽无血、无脑脊液后注射0.375%罗哌卡因20 mL，分别在责任椎体两侧进行阻滞。局部麻醉组患者采用传统局部麻醉方法进行麻醉。

麻醉成功后，正位X线机靠近患者头侧或尾侧，侧位X线机水平向下倾斜后置于患者尾侧或头侧。经椎弓根入路，在正位X线机透视下将穿刺针针尖自椎弓根影的外上缘（左侧为10点钟方向、右侧为2点钟方向）穿刺进入椎弓根，当穿刺针位于椎弓根影的中线处时，进行侧位透视，此时穿刺针针尖应位于椎弓根的1/2处；继续穿刺，直至侧位X线影像示穿刺针到达椎板前1/3处，正位X线影像示穿刺针尖靠近棘突。若针尖超过棘突，则调整角度重新穿刺。调整双侧穿刺针，将调配好的骨水泥在稀薄糊状时注入。待骨水泥完全硬化后拔出穿刺针。

1.3 观察指标

记录2组患者手术时间、住院时间、住院总费用；术前、穿刺、推注骨水泥及术毕时的平均动脉压和心率；术前、术中、术后1 d、术后1个月及术后3个月疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［5］；术前、术后1 d、术后1个月及术后3个月Oswestry功能障碍指数（ODI）［6］。

1.4 统计学处理

采用Excel 2003软件建立数据库，应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验或秩和检验，组内比较采用配对样本t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组手术时间、住院时间、住院总费用差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。神经阻滞组患者穿刺、推注骨水泥及术毕的平均动脉压、心率与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）；局部麻醉组穿刺、推注骨水泥及术毕平均动脉压、心率均较术前升高，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。2组术后VAS评分、ODI均较术前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）；神经阻滞组术中、术后1 d、术后1个月VAS评分低于局部麻醉组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）；神经阻滞组术后1 d、术后1个月ODI低于局部麻醉组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）；2组术后3个月VAS评分、ODI差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 2组手术一般情况、血流动力学变化及疗效评价指标Tab. 1 General situation，hemodynamic and therapentic effect evaluation indexes of 2 groups

3 讨 论

OVCF是骨质疏松症最常见的并发症［7-8］，以往很多患者由于经济、观念等原因更倾向选择非手术治疗，但是非手术治疗需要长期卧床休息，可能会导致坠积性肺炎、骨量进一步丢失、压疮、下肢深静脉血栓等并发症，以及较重的胸腰背疼痛、脊柱后凸、多次再发椎体骨折等［9-10］，严重影响患者生活质量及寿命。随着经济水平和健康意识的提高，越来越多的患者选择采用手术治疗。

PVP或经皮椎体后凸成形术（PKP）治疗OVCF均可获得很好的疗效，不但能缓解疼痛，还能在一定程度上强化椎体，缩短患者卧床时间，减少并发症的发生［11-12］，成为目前治疗OVCF的主要术式［13］。OVCF患者主要为老年人，PVP术中常采用传统局部麻醉，但有的患者麻醉效果较差［3］。为了提高手术的安全性和患者的舒适度，有学者选择在全身麻醉下进行手术［14］，但明显增加了手术风险，加大了麻醉管理难度［15］。

近年来，随着快速康复理念的发展，椎旁神经阻滞作为新的辅助技术被越来越多地应用于外科手术中［16-18］。椎旁神经阻滞将麻醉药物注射至椎旁间隙，药物通过椎旁间隙向椎间孔周围和硬膜外扩散，扩散的麻醉药物作用于脊髓背角和背根神经节上，阻断痛觉神经传导通路，具有镇痛效果显著、镇痛时间持久、并发症少、安全性高等优势［19］。有研究［20］显示，椎旁神经阻滞联合全身麻醉的效果与单一应用其他麻醉方法相比效果更显著，同时可一定程度上减少患者的麻醉应激反应，加快术后恢复。超声引导下椎旁神经阻滞可在直视下为麻醉医师提供实时影像，从而更好地控制麻醉针深度及角度，大大提高了穿刺准确率，同时可观察到麻醉药物的扩散情况，从而缩短操作时间及阻滞起效时间［21-23］。

陈奕豪等［24］的研究报道，PVP术中采用局部神经阻滞，术后短期内VAS评分、ODI明显优于采用传统局部浸润麻醉，且并未增加手术风险和手术时间。袁亮婧等［25］报道，采用腰椎旁神经阻滞联合浅全身麻醉可有效改善股骨转子间骨折手术患者血流动力学，减轻疼痛，提高术中麻醉效果，有利于患者术后苏醒康复，且具有良好的安全性。陈新凯等［26］及崔晓莉等［27］报道椎旁神经阻滞应用于全髋关节置换术，可使围手术期血流动力学更为稳定，患者术后疼痛明显缓解，减少围手术期镇痛药物的使用。马岳等［28］的研究提示，椎旁神经阻滞用于全膝关节置换术可明显减少术后阿片类和其他镇痛药物的用量，且不增加术后不良反应发生率。

本研究结果显示，神经阻滞组患者术中VAS评分明显低于局部麻醉组，说明椎旁神经阻滞比传统局部浸润麻醉具有更好的镇痛效果。神经阻滞组患者术中平均动脉压及心率平稳，而局部麻醉组术中各时间点的平均动脉压和心率与术前相比均升高，说明椎旁神经阻滞有利于维持术中血流动力学稳定。神经阻滞组术后1 d和1个月的VAS评分和ODI均优于局部麻醉组，说明椎旁神经阻滞麻醉术后早期镇痛效果更佳。这可能是由于本研究中神经阻滞组采用的罗哌卡因是中长效酰胺类局部麻醉药物，具有抑制神经细胞钠离子通道、阻断神经兴奋与传导的作用，能够阻滞周围神经的传入纤维疼痛传导通路，有效提高了麻醉镇痛效果，进而有效稳定患者血流动力学波动［25］。本研究中神经阻滞组采用超声引导下精准定位并结合X线影像系统的辅助，可更快捷准确地定位责任节段。但椎旁神经阻滞需要麻醉医师配合，术中需要心电监护等，这在国内麻醉医师相对紧缺的情况下实施起来难度较大；同时，椎旁神经阻滞还存在药物扩散至硬膜外，气胸，神经根损伤，感染等风险；住院费用方面，虽然椎旁神经阻滞麻醉费用有所提高，但本研究结果显示，神经阻滞组住院总费用与局部麻醉组比较无明显差异，这可能与神经阻滞组患者术后疼痛明显减轻，镇痛药物费用明显减少有关。

综上所述，PVP治疗OVCF术中采用椎旁神经阻滞麻醉并未增加手术风险和手术时间，患者术中血流动力学相对稳定，且可有效缓解患者术中及术后早期疼痛，减轻患者术中恐惧，提高患者围手术期舒适度，值得临床推广应用。