经椎间孔脊柱内窥镜系统与BEIS技术治疗单节段腰椎椎管狭窄症的疗效对比

崔 涛，肖英博，李海芳，刘科举

秦皇岛市第三医院疼痛科，秦皇岛 066000

腰椎椎管狭窄症是以腰部疼痛、下肢麻木为主要症状的脊柱退行性疾病，随着疾病进展，可出现间歇性跛行，甚至影响正常生活［1-2］。经3个月以上规范非手术治疗无明显改善或症状加重者须进行手术治疗［3］。既往研究［4］显示，传统开放手术效果明显，但创伤较大，不利于患者术后恢复。近年来，微创技术逐渐应用于脊柱退行性疾病的治疗，经椎间孔脊柱内窥镜系统（TESSYS）和BEIS（broad easy immediate surgery）技术均可用于治疗腰椎椎管狭窄症。TESSYS可准确到达目标节段，有效避免对椎旁肌及软组织的过度剥离及牵拉，从而避免或尽可能减少术后椎间隙感染等并发症的发生［5］。BEIS技术创伤小，手术视野范围大，可有效改善腰椎椎间盘突出症状，疗效佳［6-7］。本研究通过比较两者对单节段腰椎椎管狭窄症患者的手术疗效，旨在为单节段腰椎椎管狭窄症手术治疗方式的选择提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①确诊为单节段腰椎椎管狭窄症；②经过3个月以上规范非手术治疗无明显效果；③符合微创手术指征；④自愿接受TESSYS或BEIS技术治疗。排除标准：①既往有腰椎手术史；②合并椎体感染、腰椎滑脱、脊柱肿瘤等；③术前3个月有重大手术及外伤史；④合并心、肝、肾等系统严重疾病。按照上述标准，纳入2017年6月—2019年10月收治的单节段腰椎椎管狭窄症患者400例，其中200例采用BEIS技术治疗（BEIS组），200例采用TESSYS治疗（TESSYS组）。2组患者术前一般资料差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究经本院伦理委员会审核批准［（秦三院）科教第（2017-095）号］，所有患者知情同意并签署知情同意书。

表1 2组患者一般资料Tab. 1 General data of patients in 2 groups

1.2 手术方法

BEIS组患者取侧卧位，腰部垫高使腰椎稍侧凸，充分暴露腰部皮肤，根据术前影像学检查确定责任神经根，CT定位穿刺点为一侧髂嵴上缘正中线旁开12.0 cm。常规消毒、铺无菌巾，1%利多卡因逐层局部麻醉，18号穿刺针与矢状面呈25°角进针，经皮肤、皮下、骶棘肌、腰方肌、腰大肌到达下位椎体上关节突肩部外下缘，并在关节突周围注射2 mL 0.5%利多卡因，回吸无血液及脑脊液，将22号穿刺针通过18号穿刺针，插入椎间盘内，注入碘佛醇及亚甲蓝混合物（4∶1）行椎间盘造影。取出22号穿刺针，经18号穿刺针插入导丝，拔出穿刺针，以导丝为中点切开皮肤0.8 cm，沿导丝插入直径为2 mm的扩张导杆至关节突，沿导杆逐级插入1号、2号扩张导管至关节突，扩大手术通道。留置2 mm扩张导杆，逐级取出扩张导管，沿扩张导杆插入直径为3 mm的Tom针，磨除上关节突外侧缘部分骨质，插入导丝，取出磨钻和导杆，再沿导丝插入直径为3 mm的导杆，取出导丝，CT引导下将导杆经椎间孔进入，沿导杆分别置入6号、7号、8号磨钻，磨除上关节突外侧缘骨质，扩大椎间孔并置入直径为7.5 mm的工作套管。经工作通道置入脊柱内窥镜，到达椎管内硬膜囊前间隙，使用髓核钳摘除椎间盘突出物基底部髓核组织，用一次性等离子刀头止血并修复破裂的纤维环，在生理盐水中加入庆大霉素冲洗术区，术后检查无活动性出血，注入玻璃酸钠防止粘连，留置引流管，退出工作导管，切口缝合1针，术毕，无菌敷料覆盖。

TESSYS组术前定位、麻醉方式同BEIS组，穿刺点取一侧髂嵴上缘正中线旁开8.0 ~ 12.0 cm，18号穿刺针与矢状面成30°角进针。椎间盘造影方法同BEIS组。手术通道扩大后置入直径为8.5 mm的工作套管，并经工作通道置入脊柱内窥镜，到达上关节突表面，用直径为7.5 mm的镜外环锯切除部分上关节突外侧缘骨质及黄韧带，暴露椎管内硬膜囊及硬膜囊前间隙，之后操作同BEIS组。

2组患者术后均卧床3 d，3 d后佩戴腰围下床活动，腰围佩戴1个月。

1.3 评估指标

记录术中出血量、手术时间、住院时间及并发症发生情况；分别于术前，术后3 d、3个月、12个月及末次随访时采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［8］及Oswestry功能障碍指数（ODI）［9］评估患者腰腿痛程度及腰椎功能；采用Nakai标准［10］评价疗效，并计算优良率。优，末次随访时症状完全消失，可正常生活、工作；良，症状基本消失，可正常生活、工作，下肢酸胀感或腰痛仅在劳累后偶尔出现；可，症状明显改善，存在轻度腰痛或下肢不适，减轻工作强度或减少活动量后可缓解；差，症状无缓解，无法正常生活、工作。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，不同时间点VAS评分、ODI比较采用重复测量方差分析；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有手术顺利完成，患者随访时间超过12个月，未发生术中神经根损伤、术后切口感染、椎间隙感染等并发症。TESSYS组术中出血量明显少于BEIS组，手术时间、住院时间明显短于BEIS组，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。2组术后各时间点VAS评分、ODI均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05，表2），且随着时间延长，VAS评分、ODI逐渐下降；TESSYS组术后各时间点VAS评分、ODI低于BEIS组，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。TESSYS组疗效优良率为93.50%，BEIS组疗效优良率为86.00%，组间差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。典型病例影像学资料见图1。

图 1 TESSYS组典型病例影像学资料Fig. 1 Imaging data of a typical case in TESSYS group

表2 2组患者统计数据Tab. 2 Statistical data of patients in 2 groups

3 讨 论

腰椎椎管狭窄症与椎体活动及椎管内软组织增生有关，中老年多见，发生率一直居高不下［11］。非手术治疗≥3个月无效的患者建议采用手术治疗，但传统开放手术由于创伤较大，与现代脊柱外科提倡的微创化及标准化治疗的目标仍有差距［12］。近年来，经皮内窥镜技术快速发展，使脊柱退行性疾病的手术治疗更加接近治疗理念，已实现在微创的情况下获得同等治疗效果［13］。TESSYS和BEIS技术是临床常见的微创术式，本研究采用2种技术治疗单节段腰椎椎管狭窄症，均疗效确切，末次随访时TESSYS组优良率较BEIS组高，提示TESSYS可能更适用于治疗单节段腰椎椎管狭窄症。

BEIS技术是一种安全有效的脊柱内窥镜技术，通过对神经根及硬膜囊行腹侧减压以达到治疗腰椎椎管狭窄的目的［14］，具有以下优势。①术前定位时头倾角增大，且经适当调整后（调整基线为下位椎体后缘连线及其上关节突尖部）有利于扩大椎间孔；②工作通道正位深度可达棘突连线，但侧位深度未达椎体后缘连线；③可行硬膜囊-行走根-出口根270°减压［15-16］。虽然BEIS技术具有上述优势，但操作中需要在关节突打孔以扩大椎间孔，术者的操作熟练程度直接影响患者的治疗效果，且不利于对远离盘黄间隙的病变部位进行减压，可能出现减压不彻底的现象。

本研究结果显示，TESSYS组术中出血量较BEIS组少，手术时间、住院时间较BEIS组短，提示单节段腰椎椎管狭窄症患者采用TESSYS治疗，创伤相对较小，更有利于患者术后较快恢复。2组术后各时间点VAS评分、ODI均较术前改善，TESSYS组改善更为明显，提示TESSYS更有利于改善单节段腰椎椎管狭窄症患者腰腿痛症状及腰椎功能。TESSYS经后外侧入路，能有效绕开椎管瘢痕组织进行减压，对改善患者疼痛症状及促进患者恢复效果显著。TESSYS优点：①工作通道可经扩大成形的椎间孔进入硬膜外前间隙，利于操作者在内窥镜直视下摘除突出的椎间盘组织；②直接从椎间孔下方安全三角区进入，无须牵拉神经根，避免了操作损伤；③创伤小、减压更加彻底，患者术后恢复快［17-20］。TESSYS术中操作须注意：①避免反复穿刺、定位等操作，以减少辐射暴露风险；②术中视野狭小，器械置入时须缓慢，避免误伤神经根、硬膜囊等；③术中及时清理术野，避免突出的椎间盘组织清除不彻底。

综上所述，TESSYS治疗单节段腰椎椎管狭窄症手术创伤小，能有效缓解患者腰腿痛，改善腰椎功能，但操作者须熟练掌握术中操作以减少并发症的发生。