特异前庭康复方案治疗持续性姿势感知性头晕的临床价值

孟丽红

玉溪市人民医院康复医学科，云南玉溪653100

PPPD，是一种临床上比较常见的功能性前庭疾病，涉及多方面学科，如神经、耳鼻咽喉、精神等多个科室[1]。并且此类疾病在中年人群体当中高发明显，且中年女性人群发病率高于男性。这是由于绝大多数中年女性身处更年期阶段，体内激素随之产生较大变化，很容易发生视觉刺激、睡眠障碍、心律失常等问题，从而诱发PPPD[2-3]。PPPD患者通常表现为持续性非旋转性的头晕，或感觉身体摇摆不稳，在站立、运动时，症状比较明显，坐卧时症状减轻或消失[4-5]。

PPPD患者主要分为3类：①心因性，该患者没有前庭疾病史，并且由于焦虑症而晕眩。②耳源性诱发。该患者没有焦虑症病史，受神经系统疾病影响，并引起焦虑症。③交互性。患者患有焦虑障碍疾病，引起头晕[6-7]。通常情况下，如果患者连续3个月频繁产生非旋转性头晕、不稳感等症状，且因站立、受复杂视觉刺激，或开展头部运动时，相应症状将随之加剧，可以诊断为PPPD[8-9]。目前临床上尚未发现理想治疗方法。为此，该研究以2019年6月—2020年6月诊治的142例PPPD确诊患者作为研究对象，展开对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取该院诊治的142例PPPD确诊患者作为研究对象，随机分成对照组（71例）及观察组（71例）。对照组中男32例，女39例；年龄16~60岁；平均年龄（32.85±5.23）岁；体质指数22~26 kg/m2，平均（24.08±1.08）kg/m2。观察组中男31例，女40例；年龄16~59岁，平均年龄（32.92±5.59）岁；体质指数22~27 kg/m2，平均（24.96±1.16）kg/m2。该研究经过医学伦理委员会批准，患者或家属知情同意并签署知情同意书。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①患者均伴有不同程度的反复性头晕、头痛症状，所有患者均存在非旋转性眩晕，日常站立、行动不稳，乃至受复杂视觉刺激，都将导致症状加重，同时确认其符合PPPD标准：②患者头颅CT检查结果脑血管循环障碍，无脑局部病灶体征；③患者对研究知情并自愿参与；④所有入选患者均拒绝接受焦虑抑郁药物进行治疗。

1.3 排除标准

①肝肾等重要脏器病变患者；②精神疾病或沟通交流障碍的患者；③恶性肿瘤患者；④由于其他个人原因无法配合研究的患者。

1.4 方法

1.4.1 常规西药治疗 二维三七桂利嗪胶囊（国药准字H44024596，规格：10 s）治疗，口服用药，初始剂量1粒，每晚1次，根据病情酌情增加为1粒，2次/d。连续用药1个月为一个疗程。

1.4.2 对照组接受常规康复 引导患者进行头部、肢体及颈肩部康复训练。

1.4.3 观察组接受特异前庭康复锻炼治疗 提高凝视稳定性：①头部水平运动。将卡片放在患者视线正前方，向左移动卡片时，让患者将头部向右边水平移动，向右边移动卡片时，让患者将头部向左边水平移动[10]。同时，卡片要始终保持在患者视线范围内，且让其看清卡片上的文字。头部垂直运动，与水平运动类似。将卡片放在患者视线正前方，且始终保持在患者视线范围内，让患者看清卡片上的文字。向上移动卡片时，患者垂直向下低头，垂直向下移动卡片时，患者向上抬头。两项运动，练习3~5次/d，1~2 min/次，练习时间可以逐渐延长[11]。②将卡片贴在患者视线正前方的墙上，让患者先前后、左右、移动头部，再垂直移动头部。同时卡片始终在视线范围内，且能看清上面的文字。这项运动，同样持续练习3~5次/d，1 min/次。③提高姿势稳定性训练：直线行走练习，规划一条行走参照直线，每天练习走直线，同时尝试转头。为了防止患者摔倒，可以在靠近墙壁的位置练习[12]。④爬楼梯，增加患者走路的难度，每天练习爬楼梯，每次爬一层楼的高度，2~3次/d，10 min/次。⑤Cawthorne Cooksey方式训练:患者采取仰卧位，眼球上下左右旋转，头部向左右旋转，同时进行前屈及后倾运动，患者采取仰卧位，双手前后做小球运动，并进行前弯腰拾物及耸肩运动，引导患者的闭眼的状态下，由坐姿转换为站姿，闭眼房行走，同时做掷小球运动，引导患者进行上下台阶，上下坡运动[12]。⑥前庭眼动系统训练。分离固视：两眼左右、上下固定瞄准目标，头部和眼睛同时瞄准另一侧瞄准目标，30 s后头部固定眼睛瞄准另一侧瞄准目标，然后快速转头，以同样的方式重复[13]。交叉你的手指和拇指作为瞄准目标，水平或垂直移动瞄准目标，同时用你的头和眼睛跟踪瞄准目标。视觉增强，在连续移动的视觉背景中提供一个中心或多个视觉目标，头眼协调注视[14]。⑦前庭脊髓系统训练:弓箭步传球:双腿半蹲成弓箭步，右手开始把球举到左手，左手举到头顶，然后下到右手，右手把球举到右小腿完成。然后用左手开始把球送至右小腿结束。在两侧，弓步上下移动，同时抬起或放下手，，动作熟练后在海绵垫上训练。训练要点:眼睛应始终看准目标或球体，根据不同患者的具体情况逐渐增加训练难度，逐步提高，训练时间为20 min/次，训练时间为6周[15]。

以上锻炼方法坚持1个月的练习周期。

1.5 观察指标

①应用眩晕障碍量表（dizziness handicap inventory，DHI），进行眩晕障碍测评，共计25个评价条目，躯体、情绪及功能等3个评价维度，得分0～100分,0～30分为轻度；31～60分为中度；61～100分为重度，得分越高表明患者眩晕障碍越严重。

②内脏敏感指数(visceral sensitivity index,VSI)：含平衡、眩晕、头晕、视觉敏感、头痛及恶心等6个评价指标，总分0~10分,得分越高表示越严重。

③眩晕程度：轻度（持续时间短暂，可自然缓解或恢复）、中度（眩晕持续时间较长，但对生活及工作无明显影响）、重度（眩晕剧烈，伴波动性耳鸣或耳聋，或出现面色苍白、恶心及呕吐等症状）。

1.6 统计方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后DHI评分对比

组间接受治疗前DHI评分差异无统计学意义（P＞0.05）；接受治疗后观察组DHI评分（26.08±7.12）分明显低于治疗前，且明显低于对照组（50.01±3.62）分，组间数据差异有统计学意义（t=36.765，P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后DHI评分对比[（±s），分]Table 1 Comparison of DHI scores between the two groups of patients before and after treatment[（±s），points]

表1 两组患者治疗前后DHI评分对比[（±s），分]Table 1 Comparison of DHI scores between the two groups of patients before and after treatment[（±s），points]

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2.2 两组患者治疗前后VSI评分对比

组间接受治疗前VSI评分差异无统计学意义（P＞0.05）;接受治疗后观察组VSI评分明显低于治疗前，且明显较低于对照组，组间数据差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后VSI评分对比[（±s），分]Table 2 Comparison of VSI scores between the two groups of patients before and after treatment[（±s），points]

表2 两组患者治疗前后VSI评分对比[（±s），分]Table 2 Comparison of VSI scores between the two groups of patients before and after treatment[（±s），points]

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2.3 两组患者眩晕程度对比

接受治疗后观察组无重度眩晕者，而其轻度眩晕占比88.73%明显高于对照组47.89%，其中度眩晕占比11.27%则低于对照组29.58%，组间数据差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者眩晕程度对比[n(%)]Table 3 Comparison of dizziness between the two groups of patients[n(%)]

3 讨论

持续性-姿势感知性头晕（PPPD），是一种慢性前庭功能障碍性疾病。患者通常会持续3个月以上，几乎每天都会出现非旋转性头晕、不稳感等症状，且在保持站立姿态、运动过程中，或接受复杂视觉刺激时，症状加重患者会有明显的不适[16]。前庭系统的主要功能是维持人体的平衡性、保持视觉的敏感性等。如果一个人的前庭系统健康，会很好地适应环境、肢体活动方式的变化，不会出现明显的不适感，且会随着日常活动，不断加强前庭系统功能。同时可以根据身体发育、衰老情况，产生相应的代偿反应能力。如果患者出现慢性外周性前庭损伤，患者的头部运动功能会受到很多限制，出现眩晕、不稳感等。部分前庭系统受损的患者，因为担心跌倒、头晕，不愿意进行持续性地锻炼，会进一步加重病情[17]。

PPPD是一种长期的前庭疾病，通常超过3个月，由急性或阵发性前庭疾病(例如前庭神经炎、良性阵发性姿势性眩晕、偏头痛相关眩晕)引起，也可能在其他医疗和精神上的不良事件(例如晕厥、轻微创伤性脑损伤、惊恐发作)后出现，而这些事件可能引致急性前庭症状或内环境稳定问题。在一个独立的诱发因素(例如前庭神经炎)被完全治愈后，PPPD的症状可能会持续，或者可能与阵发性前倾障碍的症状(例如偏头痛相关眩晕)共存。由于PPPD在前庭功能测试中并不显示异常，但与PPPD易感因素有关的疾病可能导致中枢或外周前庭疾病，因此PPPD的辅助检查并不具体，只能用于鉴别诊断或诊断辅助。PPPD的发病机制尚不清楚，现有的假说都是基于PPV及CSD。对PPV及CSD的研究表明，可能涉及高风险姿势控制策略。最近的研究表明，重叠的前庭和疼痛机制可能涉及的病理生理PPPD。对PPPD发病机制的进一步研究将有助于指导PPPD的临床治疗。

特异前庭康复训练，是目前临床上比较常用的一种前庭系统锻炼方法，患者不需要服用药物，不会给患者带来身体上的创伤，具有高度的专业化，属于物理疗法。这种康复训练，是通过患者反复性地练习，形成生物反馈信号，对患者前庭系统产生正面影响，降低感官神经系统的活动水平，进而改善患者高度紧张的主观心理状态。同时，通过代偿的方式，改善患者受损前庭系统功能，缓解、消除患者的头晕、不稳感症状。在眩晕、不稳感发作期间，患者可通过持续性地头部运动，改善相关功能，促进身体康复。前庭康复以中枢神经系统的可塑性为基础，通过长期、反复、有针对性的头、眼、颈部练习，促进对周围或中枢前庭丢失的补偿，从而使老年持续性姿势知觉性眩晕患者的双侧前庭功能逐渐趋于平衡，进而减轻患者的眩晕症状。

结合实践调查可以发现，部分PPPD患者并不看好且不愿意接受药物辅以心理教育的疗法，主要是多数此前实际接受此类疗法的患者，所取得的治疗效果并不理想。而前庭康复训练疗法不同于传统疗法，其主要是从患者神经系统入手，重点在于利用人体神经系统的可塑性及代偿性所提出的训练方法。

该研究结果显示，接受治疗后观察组DHI评分（26.08±7.12）分明显低于治疗前，且明显低于对照组（50.01±3.62）分（P＜0.05）；组间接受治疗前VSI评分差异差异无统计学意义（P＞0.05），接受治疗后观察组VSI评分（12.89±3.64）分明显低于治疗前，且明显低于对照组（19.01±2.34）分（P＜0.05）；接受治疗后观察组无重度眩晕者，而其轻度眩晕占比88.73%明显高于对照组47.89%，其中度眩晕占比11.27%则低于对照组29.58%（P＜0.05）。与鲁婷婷等[18]研究结果高度一致，研究中对研究组的25例患者实施药物联合前庭康复训练干预，结果显示：接受治疗后研究组DHI指标评分中躯体（13.28±1.82）分、情绪（14.28±2.39）分、功能（13.11±1.82）分，与对照组相比明显较低(P＜0.05)。分析其原因，医师也要与患者定期沟通，对他们的练习方法进行指导，督促他们持续锻炼。在锻炼初期，每项运动患者可以持续1 min，中后期再慢慢延长至2 min，在训练过程中，患者可以针对头眼颈躯进行反复、持续地锻炼，通过头部运动和视觉输入的变化，实现患者视觉灵敏度、头眼协调水平的提升及躯体平衡功能的发展，促使患者前庭功能达到一种平衡状态，同时进行特异前庭康复训练时，需明确告知患者训练中可能会出现的不良反应症状，如头晕、恶心等，但坚持一段时间，这些现象会逐渐消失，同时PPPD相关症状会得到明显改善。因此在锻炼过程中，患者的DHI评分、VSI评分及眩晕程度均得到明显改善[19]。

综上所述，特异前庭康复方案治疗持续性姿势感知性头晕患者可取得理想的临床效果，改善患者临床症状有积极作用，可在临床当中结合患者实际状况参考使用。这种方法操作简单，患者可以自行练习，且花费时间少，利用空余时间很容易完成，依从性较高。此外，该研究只是基于该单位部分PPPD患者进行的小范围研究，研究例数有限，其结果可能存在一定的偏差，后期仍然需要增加样本量，进行大范围的研究。