临床护理路径在缺血性脑卒中康复护理中的应用研究

梁媛媛

枣庄矿业集团枣庄医院输液室，山东枣庄 277100

缺血性脑卒中（IS）是神经系统的频发性疾病，可能诱发肢体问题或是认知障碍，对生活质量具有严重影响[1-2]。若患者病情进展极快，可能会造成痴呆或是自理能力丧失等后果。每年IS的发病率约8.8%，而护理费用更是超400亿/年。为提高该病的护理效率，西方国家于上世纪后期开始执行临床护理路径（CNP）护理，研究证实其能够缩减医疗费用。CNP针对某种术式或是某类疾病展开，从入院开始制订护理措施，直至患者出院后，极具预见性与个体性特征[3]。其在开展之初，需要循证医学作为支撑，且需要全方位了解护理现状，工作量较大，前期投入较多，因此推广性欠佳。但在护理技术的日益优化下，CNP被我国诸多学者认可并推行，逐渐成为神经科等多科室的护理常用技术[4]。该研究选取2018年5月—2020年6月间于院内诊治的99例IS患者，分析为IS患者实行CNP的康复效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取99例IS患者为研究对象。根据摸球法分组后，A组51例，男28例、女23例；年龄44～78岁，平均年龄（52.62±2.11）岁；左侧梗死24例、右侧梗死27例。B组48例，男27例、女21例；年龄42～75岁，平均年龄（52.40±2.34）岁；左侧梗死25例、右侧梗死23例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经医学伦理委员会审核通过。纳入标准：年龄超30岁者；初次发病而且合并肢体障碍者；可独立进行量表测评，定时完成相关诊疗内容者；对研究知情而且完全同意者。排除标准：心肝肾病症者；因相同病症近1个月内多次入院者；合并出血性或是腔隙性脑梗死者；伴痴呆或是精神病史者。

1.2 方法

B组予以常规护理，如病情监测、用药监督、饮食个体化宣教等。A组予以CNP护理，具体如下。

1.2.1创建小组组建指导小组，组长为副院长1名，组员为护士长6名，职责为开发与实施CNP，对其护理路径进行审核，并组织培训，定时分析实施问题，给出整改意见。组建实施小组，组长为科主任，组员为科室副主任、康复师、医疗组长和心理治疗师等。其职责为开发与制定路径表，讲解CNP的实施流程和填写规范，讲明管理办法，指出变异处理方案。收集以及整理资料，汇总组员的修改建议。评估变异原因和修正方法，每周进行汇总和讨论，于科室内讲评，积极落实指导小组意见。同时任命科室副主任为个案管理员，职责为联络两组间成员，起草路径表，并组织相关会议，登记与整理信息或是资料。

1.2.2制定CNP路径表在相关数据库上检索IS文献，并汇总文献重点，拟定其康复护理常用项目，借鉴临床实践指南和实践报告等高级资料制定路径表。查阅其制定标准，参照现有文献和医院信息系统总结病历，明确IS的护理重点和需求，利用小组讨论等形式拟定初稿，经2～3轮预试验后制定最终表格。

1.2.3实施路径表①入院时：收集患者信息后整理护理问题，评估患者信息后给予个体化解答。整个住院全程需与患者交流6次左右，30 min/次。病情稳定后可予以康复指导，为其变换体位并监测体征变化，告知其定时服药。②入院后1周：IS患者的康复时间长，可能出现后遗症，加之病情变化快，可能会出现负面情绪。为此，应予以动机性访谈，以实施动机干预。先与患者积极沟通，引导其主诉想法，评价其情绪波动。针对患者性格等特点进行疏导，引导其坚持康复训练，合理控制运动时间和强度，确保其耐受。③入院后2周：协助患者复查CT，观察病情变化并评估阶段性疗效。告知其康复训练和规范用药的必要性，提高其健康意识。讲明康复训练的要点和方法，可强化床上训练，循序渐进的提高训练难度。④入院后3～4周：评估康复训练效果和整改环节，反馈训练效果，并修正原有计划。指导患者进行如厕等日常训练，练习吞咽功能，可在辅助器引导下进行行走练习，观察肌肉有无痉挛。全方位复查后制定下一步康复计划，讲明肢体训练法，并告知家属监督和陪同。⑤出院前：对家属进行宣教，使其具备护理技能，可引导患者坚持训练和规范生活行为。以微信或是家访等方式随访，定时评价病情转归情况，并予以健康指导。

1.3 观察指标

①经简易智能量表（MMSE）测评认知功能，含定向力（单领域评分10分）、记忆力（单领域评分3分）、回忆力（单领域评分3分）、注意力与计算力（单领域评分5分）、语言能力（单领域评分9分），共计30分，认知功能和分数之间呈现出正相关性。②经Fugl-Meyer评分（FMA）测评运功功能，含上肢功能（33个项目的分值计为66分）、下肢功能（17个项目的分值计为34分），共计100分，运功功能和分数之间呈现出正相关性。③经生活自理能力量表（ADL）测评生活能力，含进食、洗澡以及自我修饰等条目，共计100分，生活能力和分数之间呈现出正相关性。以上项目的测评时间均为护理前和护理3个月后。④经自制评价表测评知识掌握度，含IS病因、疾病危害、高危因素、典型症状、治疗方案、康复措施、健康方式、药物注意事项等，每项20分，掌握度与分数之间呈现出正相关性。⑤记录压力性损伤、肺炎、肌肉痉挛等并发症发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计量资料的表达方式为（±s），组间差异比较采用t检验；计数资料的表达方式为[n(%)]，组间差异比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 认知功能评分对比

护理前，两组认知功能评分差异无统计学意义（P＞0.05）。护理后，A组认知功能评分高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者认知功能评分对比[（±s），分]

表1 两组患者认知功能评分对比[（±s），分]

时间护理前护理后组别A组（n=51）B组（n=48）t值P值A组（n=51）B组（n=48）t值P值定向力记忆力回忆力5.26±0.48 5.30±0.41 0.444 0.658 7.95±0.67 6.44±0.62 11.619＜0.001 1.23±0.15 1.25±0.22 0.531 0.596 2.54±0.26 2.01±0.21 11.116＜0.001 1.12±0.33 1.13±0.24 0.172 0.864 2.49±0.41 2.10±0.38 4.900＜0.001注意力与计算力 语言能力2.15±0.36 2.20±0.33 0.719 0.473 3.96±0.47 3.02±0.42 10.469＜0.001 5.19±1.02 5.22±1.04 0.145 0.885 7.48±1.18 6.10±1.12 5.960＜0.001

2.2 运功功能评分对比

护理前，两组运功功能评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）。护理后，A组运功功能评分高于B组后，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者运功功能评分对比[（±s），分]

表2 两组患者运功功能评分对比[（±s），分]

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2.3 生活自理能力评分对比

护理前，两组自理能力评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）。护理后，A组的生活自理能力高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者生活自理能力评分对比[（±s），分]

表3 两组患者生活自理能力评分对比[（±s），分]

组别护理前 护理后A组（n=51）B组（n=48）t值P值71.26±5.58 71.34±5.47 0.072 0.943 86.47±6.21 80.49±6.14 4.815＜0.001

2.4 知识掌握度对比

护理后，A组的各项知识掌握度维度高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者知识掌握度对比[（±s），分]

表4 两组患者知识掌握度对比[（±s），分]

组别A组（n=51）B组（n=48）t值P值IS病因16.58±2.66 13.25±2.47 6.444＜0.001疾病危害17.33±2.41 13.85±2.34 7.282＜0.001高危因素16.05±2.08 13.46±2.04 6.250＜0.001典型症状17.86±2.11 14.79±2.14 7.185＜0.001治疗方案17.46±1.58 15.01±1.42 8.097＜0.001康复措施15.76±2.40 11.86±2.21 8.396＜0.001健康方式 药物注意事项15.92±2.82 12.09±2.77 6.812＜0.001 16.75±2.43 14.06±2.39 5.549＜0.001

2.5 并发症发生情况对比

A组并发症发生率低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

表5 两组患者并发症发生情况对比[n（%）]

3 讨论

处在急性期的IS患者病死率高，经系统化救治后可获得较高生存率，但是可能伴有后遗症，如认知和意识障碍等[5-6]。其高发群体是中老年人，患者多合并其他病症，在康复训练期间需要加用护理服务。CNP护理的目的是调节患者的生活能力和神经功能，使患者保持积极心态等[7]，其根据入院时间进行阶段性护理，可以保证康复效果，更加合理且安全。CNP护理的基础是循证医学，并整合整体护理，力求在护理期间做到持续性改进[8-9]。实施过程分为指导以及实施小组，每组具有明确分工，但路径表由两组组员共同研制、分析和制订，可以保证路径表的实用性和标准化。该护理方法将护理全程分解为多个小环节，并在各个时间段上制订服务操作标准，保证护理环节的精细化和开放化[10]。每个CNP组内成员均有明确职责，可计划性执行护理服务，且循证医学所归纳的护理重点可以指导护理人员进行针对性服务，筛查高危因素，使护理更具预见性[11-12]。IS患者在病情基本康复后会因生活能力受限等因素出现冷漠情绪，因此CNP护理的重点之一是提高患者的生活主动性和耐心度。患者入院后由护理人员与其交流，且要求在护理全程的总交流次数≥6次，这种高频率的交流可以及时评估患者情绪变化，了解其个人需求，进而及时调整路径表[13]。在常规化的护理评估和护理项目实施基础上，CNP护理加用康复训练指导，在不同时期引导患者接受相应训练，可以持续性提升患者的训练意识[14-15]。

护理后，A组定向力评分为（7.95±0.67）分，记忆力分评分为（2.54±0.26）分，回忆力评分为（2.49±0.41）分，注意力与计算力评分为（3.96±0.47）分，语言能力评分为（7.48±1.18）分，均高于B组（P<0.05）；A组生活自理能力力评分为（86.47±6.21）分，知识掌握度高于B组（P<0.05）；A组并发症发生率（3.92%）更低（P<0.05）。说明CNP护理能够恢复患者的认知功能，使其基本可自理生活，进而提升自我认同感[16]。同时能够使其高效掌握相关知识，认识到并发症的危险性因素，进而积极规避和应对，减少相关并发症[17]。护理前，A组的运动功能评分为（55.47±2.34）分，与B组（55.26±2.41）分相比差异无统计学意义（P＞0.05）。护理后，A组的运动功能评分为（82.74±3.16）分，高于B组（74.66±3.21）分（P<0.05）。与陈艳艳等[18]研究结果基本一致：干预前，试验组的Fugl-Meyer评分为（56.47±4.82）分，与对照组（56.96±5.11）分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，A组评分计为（83.75±4.03）分，高于B组（75.21±4.18）分（P<0.05）。说明该研究的信度高，可以指导临床护理工作。

综上所述，IS患者实施CNP护理能够改善病情，尽快恢复其认知以及运动功能，并能使患者高度掌握相关知识，积极预防并发症，利于医患关系的稳定发展，可行性高。