血浆置换血流速对治疗慢加急性肝衰竭不良反应的影响及相应护理对策

植亮媚，赖丽梅

贵港市人民医院，广西贵港 537100

血浆置换（plasma exchange，PE）是引出患者血液，通过血浆分离器分离细胞成分与血浆，排除致病血浆或其中的某些致病因子，回输净化后的血浆、细胞成分及所需补充的置换液入体内[1]。近年来该科在进行血浆置换治疗慢加急性肝衰竭（ACLF）过程中常见的不良反应主要有过敏反应、低血压、低钙血症、凝血、破膜等。为探讨不同血流速在血浆置换治疗慢加急性肝衰竭（ACLF）中不良反应发生率的影响，了解血浆置换的血流速个体化护理是否可以减少并发症的发生、缩短治疗时间，提高临床效率，增加社会效益。该研究选取2017年1月—2019年11月在贵港市人民医院血透净化中心住院，并按照病情预计接受血浆置换治疗3次以上的ACLF患者146例，比较不同血流速对血浆置换治疗慢加急性肝衰竭不良反应的影响及护理措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

146例ACLF患者中男93例，女53例；年龄21～73岁，平均（50.27±13.64）岁。其中肝炎病毒感染101例（包括乙肝感染93例，戊肝感染8例）、酒精性肝炎18例、化学制剂性损害5例、药物性肝炎14例、胆道疾病5例、自身免疫性肝炎3例；纳入标准：年龄≥18周岁，符合肝衰竭诊治指南中慢加急性肝衰竭诊断标准[2]。拟行连续血浆置换治疗3次及以上患者。排除标准：年龄＜18周岁，人工肝血浆置换禁忌，合并肝癌或伴有肝外器官衰竭者，半个月内曾使用抗凝剂或促凝药物的患者。该研究方案已获得贵港市人民医院医学伦理委员会审批，患者均在研究前签署知情同意书。

1.2 方法

国外学者认为血浆置换的血流速需要保持在5 0~150 mL/min可安全有效进行[3-4]，我国血液净化标准操作规程(2010版)[5]建议血流速保持在80~150 mL/min，该研究使用持续徐缓式血液净化装置ACH-10，其说明书注明该机器血泵速度调整范围在15~250 mL/min，因此该研究综合上述建议按照患者置换次数顺序，将第1、2、3次置换治疗分为A组（血流速80 mL/min）、B组（血流速110 mL/min）、C组（血流速140 mL/min）3组。所有患者均在除接受常规护肝、退黄、降酶治疗外，行连续3次以上的血浆置换。首选留置股静脉单针双腔管的循环通路，使用低分子肝素钙（60~80 U/kg）抗凝。用生理盐水500 mL开动血泵以100 mL/min的速度冲洗血浆滤过器及动静脉管路,再用20 mg肝素盐水500 mL开放冲洗血浆滤过器及动静脉管路后引血。治疗起始血泵以50 mL/min的血流速引流出血液，并连接静脉端血管回路,建立体外血循环。观察3~5 min，患者如无不适反应，根据次序组别的设置要求逐步提高血流速。患者置换新鲜血浆量为2 000～3 000 mL。术中持续使用心电监测及中心吸氧,并密切观察生命体征和血浆置换仪器各项压力指标，及时询问患者主观感受等。

1.3 观察指标

①检测每次治疗前后总胆红素（TBiL）、胆汁酸（TBA）、转氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）；②记录3组不同血流速患者在血浆置换治疗中发生过敏反应、低血压、低钙血症、凝血、破膜等不良反应情况；③血浆置换过程时间。判断标准：过敏反应多表现为头面部、四肢、躯干的皮疹、皮肤瘙痒，部分患者可表现为畏寒发热、血管神经性水肿，病情严重者甚至出现过敏性休克。低血压判断标准：置换中血压比置换前下降20%以上，或出现心悸、脉速加快、出冷汗、头晕眼花等体征；低钙血症临床表现：有口周及舌麻木、皮肤出现“蚁爬样”感觉或紧绷感甚至手足抽搐等，严重者可发展为整个头面部和四肢麻木等症状；判断血浆分离器和血路管道凝血的分级指标[6]：0级为抗凝好，没有纤维凝血；Ⅰ级为少部分凝血或少有几条纤维凝血；Ⅱ级为血浆滤过器明显凝血或半数以上纤维凝血；Ⅲ级为严重凝血，必须更换血浆滤过器及管路；如血浆分离器滤出的血浆颜色为淡红或红色则为破膜。

1.4 统计方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用（±s）表示，进行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者肝功能指标变化情况比较

每次血浆置换后总胆红素 （TBiL）、胆汁酸（TBA）、转氨酶（ALT）水平较前次明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），白蛋白（ALB）水平较前次升高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 3组患者肝功能指标变化情况比较（±s）

表1 3组患者肝功能指标变化情况比较（±s）

组别时间TBiL（mol/L）TBA（g/L）ALT(U/L)ALB（U/L）A组（n=146）B组（n=146）C组（n=146）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后361.8±23.8 239.3±14.6 267.2±18.4 202.8±17.1 263.0±20.1 206.3±19.5 255.1±16.4 210.4±14.3 226.3±18.3 197.5±17.3 214.4±22.6 186.7±16.3 282.3±27.8 183.9±23.9 202.3±25.8 113.4±14.2 132.8±19.1 90.8±10.7 28.1±0.5 30.2±0.6 30.8±0.7 33.5±0.6 31.4±0.9 33.0±0.6

2.2 3组患者血浆置换治疗时发生不良反应情况比较

3组患者过敏反应、低血压、低钙血症的发生率差异无统计学意义（P＞0.05），凝血的发生率为C组2.74%，B组为8.90%，A组为17.12%，C组的发生率均明显低于A组、B组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组的发生率明显低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），破膜的发生率C组明显低于A组，差异有统计学意义（P<0.05），但A组与B组、B组与C组之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 3组患者血浆置换治疗时发生不良反应的情况[n（%）]

2.3 3组血浆置换过程时长比较

C组血浆置换时间为（2.26±0.52）h，B组为（2.71±0.49）h，A组为（3.27±0.61）h，C组时间均明显比A、B组短，差异有统计学意义（P<0.05）；B组时间也比A组短，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

3.1 血浆置换治疗慢加急性肝衰竭效果

慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿称为慢加急性肝衰竭（acute chronic liver failure，ACLF）[7]，以黄疸（血清胆红素171 mol/L）和凝血障碍[国际标准化比值（INR）1.5或凝血酶原活动度（PTA）＜40%]为主要表现。肝衰竭导致肝细胞的生物合成、毒素代谢和物质转化等功能严重障碍，致使毒性物质积累、代谢调节功能紊乱[8]，从而导致全身多个器官并发症[9]。肝移植是目前唯一有效的治疗手段，但因为供体肝缺乏而限制了其临床应用。人工肝支持系统因而在临床广泛应用，是目前慢加急性肝衰竭患者重要的支持治疗手段[10]，血浆置换（plasmaexchange，PE）治疗是我国开展最广泛的人工肝支持系统之一,2016年美国血浆置换实践指南[11]同样推荐血浆置换用于治疗肝衰竭，其不仅可清除患者体内中、小分子毒物及蛋白、免疫复合物等大分子物质,且能为患者体内补充缺少的凝血因子、血浆活性因子、白蛋白等物质,代替了肝脏部分功能[12],提高患者的生存率[13]。该研究中采用同一患者使用3种不同流速治疗慢加急性肝衰竭，每次血浆置换后TBil、ALT、TBA水平明显降低，ALB水平升高（P<0.05），肝功能改善，连续血浆置换更有助于肝功能恢复。程晶晶等[14]研究发现置换频次为平均3～5 d，连续1～5次,结果72.09%的早期慢加急性肝衰竭患者血浆置换后病情好转，包括乏力改善、精神好转，以及肝功能、凝血功能生化指标显著改善。该研究中C组的血流速最高，且置换时间为（2.26±0.52）h，较A、B组的（2.71±0.49）h、（3.27±0.61）h明显减少（P<0.05），可见增加血流速能保证临床效果的同时显著缩短置换治疗的时间，提高临床工作效率。

3.2 血流速对不良反应发生的影响

血浆置换的治疗往往需要数小时，这个过程对护理人员要求很高，需要密切观察患者病情，及时采取针对性措施。其常见的不良反应有过敏反应、低钙血症、血压下降、凝血、破膜等[15-17]。该研究中不同血流速过敏反应发生率中，A组为18.49%，B组为15.75%，C组17.81%，3组对比差异无统计学意义（P＞0.05）。3种不同血流速的血浆置换方式其过敏反应发生率相近，因此考虑其发生与血流速无明显相关性，由于输入的血浆造成过敏反应的可能性较大，当输入的血浆到达一定量时，体内堆积的异性蛋白便会引起过敏反应。黄菊等[18]对407例次血浆置换观察，患者出现皮疹或皮疹+瘙痒32例次，全身荨麻疹4例次，过敏性休克5例次，认为该反应可能与患者在置换过程中输入大量来自不同的捐献者的异体血浆有关。郭会敏等[19]统计了44例次人工肝血浆置换治疗患者数据，其中出现皮疹者8人例（18.1%），皮肤瘙痒者3人例（6.8%），并指出过敏患者中有80%在置换过程中期及结束后30 min内出现,考虑存在两种可能：①大量的异体血浆进入人体被动产生抗体；②随着置换的进行抗过敏药物的浓度逐步下降。该研究中不同血流速3组患者发生低血压均在治疗开始的30 min内，A组发生率为13.01%，B组为15.07%，C组为11.64%，3组对比差异无统计学意义（P＞0.05）。可见低血压的发生与血流速的大小无明显相关性，主要原因为患者血浆置换过程中随着血液引出体外，血容量下降所致。肖巧玲等[20]学者认为低血压常发生在血浆置换的初始阶段,随着患者血液被引出，约有300 mL血液在体外循环中,加上紧张、恐惧等心理而导致头晕、胸闷、大汗、烦躁不安等低血压表现，这也与有关文献资料的报道相一致[21]。国内学者采用超声稀释法在线监测BFR提高对心功能的影响，研究表明，透析血流量在200～300 mL/min范围内增加血流速对血液透析过程中心脏功能无明显影响[22]。该研究中低血钙症状A组发生率为8.90%，B组为9.59%，C组为6.85%，3组对比差异无统计学意义（P＞0.05），在未调整血流速的情况下，使用静脉注射葡萄糖酸钙后症状好转，说明血流速与低血钙不良反应无明显相关性，考虑由于输入血浆中含有的枸橼酸与血液中的钙离子结合导致血钙降低。董九香等[23]观察116例患者行血浆置换治疗，发现置换前后血钙浓度由（1.92±0.16）mmol/L降至（1.04±0.21）mmol/L。目前学者认为由于输注大量冰冻血浆,其内的枸橼酸会与血中的钙离子结合生成枸橼酸钙，从而出现低血钙[24-26]。该研究中C组凝血的发生率为2.74%，均明显低于A组的17.12%及B组的8.90%（P<0.05），C组破膜的发生率为1.37%明显低于A组的6.85%（P<0.05）。血浆置换时患者的血液与体外循环管道内部表面持续接触，在非生理环境下，可引起不同程度的管路凝血，影响滤器的正常使用寿命，凝血严重的可以阻塞透析管路，体外循环中止[27]。A组的凝血、破膜发生率较高考虑由于因血流速较小，且<100 mL/min，导致血液离体的时间相对延长，增加血液在体外循环的停留时间，增加滤器的堵塞率。孙桂云[28]报道血流速<100 mL/min，可使滤器发生凝血的情况增加。邓会英等[29]回顾性分析应用BM25连续肾脏替代治疗机配合血浆分离器对14例患儿进行27次血浆置换治疗的临床资料,发现1例次因患儿血流缓慢堵塞滤器滤过膜后未能顺利完成。周甜芬[26]认为血流速度慢可导致堵管甚至破膜。

3.3 不良反应相应护理对策

对于过敏反应的护理，术中按照医嘱应用生理盐水加10%葡萄糖酸钙20 mL，缓慢静脉注射,或盐酸异丙嗪、地塞米松静脉给药后症状好转，因此血浆置换术前，应术前评估患者的过敏史，对高敏体质的患者在治疗中尤其要注意预防过敏反应，适当应用地塞米松。输入血浆前，提前解冻血浆，严格“三查十对”术[30]，同时使用加温器使血浆保持在38℃左右。术中严密观察，询问患者有无过敏反应症状，如皮肤瘙痒、畏寒发热、胸闷等不适，及时报告医师抗过敏治疗处理。对于低血压的护理，术中应密切关注生命监测仪的血压变化情况，若出现低血压症状则通过加快血浆的输入速度，减少或停止弃浆的速度，同时给予泵前缓慢静脉注射50%葡萄糖措施后血压一般可恢复正常。因此术前要全面评估患者的基础血压情况，根据个体情况予以扩充血容量。由肝衰竭患者病情重，易反复，心理上压力较大，易产生恐惧、悲观、焦虑等心理，同时穿刺时疼痛特别敏感，可能会成为血压下降的诱因，因此要做好心理护理，加强患者信心，解除不良情绪，为治疗做好准备[31]。开始引血时血流速不超过60 mL/min，让患者逐步适应，采取抬高下肢增加回心血量，术中要加强巡回，关注血压变化。对于低血钙的护理，若患者有口周及舌麻木、皮肤出现“蚁爬样”感觉或紧绷感甚至手足抽搐等表现，应及时补充葡萄糖酸钙。为减少低钙血症的发生应注意：①术前检查电解质情况，根据检查结果常规输注10%葡萄糖酸钙注射液；②每置换1 000 mL血浆补充钙剂10 mL。对于凝血、破膜的护理，董珍艳等[6]认为术前使用肝素盐水密闭式循环预冲可提高血浆分离器肝素化程度并降低凝血风险。但是要注意防止肝素盐水预冲液进入患者体内，保证患者不接受肝素的直接或间接输注，又能最大限度地预防血液通道凝血情况的发生[32]。PE过程中如果血浆分离器有明显凝血,可导致压力性破膜。因此治疗过程中要密切观察体外循环有无凝血情况，如果发现血浆分离器及循环血管路发生Ⅰ级凝血时，应定时给予生理盐水100 mL冲洗体外循环血管路，并适当提高血流速，或根据患者的病情个体化追加抗凝剂，防止凝血进行性加重而导致血浆分离器破膜。总之，血浆置换治疗时可采用预警式护理[33]，根据患者在护理过程可能出现的并发症及危险因素进行超前的预防，并及时采取相应措施进行消除或降低，保证患者治疗顺利完成。

综上所述，血浆置换治疗ACLF效果显著，置换过程中过敏反应、低血压及低钙血症等并发症发生率与血流速大小无明显相关性，而凝血、破膜的并发症发生率受血流速的影响，提高血流速可有效降低凝血、破膜不良反应发生率，缩短血浆置换过程时长。临床上血浆置换护理时要密切观察患者的不良反应情况并及时做出相应护理措施，根据患者病情个体化进行置换治疗的血流速护理，能有效缩短血浆置换时间，减轻患者的负担，提高临床效率，增加社会效益。