上海市2018-2020年分娩镇痛调查与分析

李胜华 罗 威 张丽峰 徐子锋 田 红 于布为

《上海市分娩镇痛的现状调查》显示，2017年上海市整体分娩镇痛率为37.2%，该项业务主要集中在妇幼专科医院，制约分娩镇痛开展的主要因素为麻醉科医师紧缺和无专项收费标准[1]。2018年《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》(国卫办医函〔2018〕1009号)发布以来，上海市分娩镇痛工作的开展取得了新成绩，但也面临着新挑战。鉴于此，上海市医师协会麻醉科医师分会和上海市医学会麻醉科专科分会对全市开展分娩镇痛的医院进行调查，以便能准确地了解全市各级医院分娩镇痛工作开展的情况，为进一步推广和普及分娩镇痛提供数据基础和决策制订依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2020年8月，受上海市医师协会麻醉科医师分会和上海市医学会麻醉科专科分会委托，在于布为等教授的指导下，上海市嘉定区妇幼保健院麻醉科对2020年上海市具备助产技术资质的医院开展助产技术分娩镇痛情况调查。

1.2 方法 采用自制问卷，问卷草案经专家初步评审，并根据专家意见进行修改与完善。调查问卷的主要内容包括3部分：①分娩镇痛的开展情况，包括是否开展分娩镇痛，镇痛方法，镇痛药物，镇痛开始时机，镇痛期间的管理及镇痛效果等；②机遇与挑战，包括2018年《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》发布以来对所在医院分娩镇痛工作的影响，如何更好地开展工作，当前收费标准和方案及其建议等；③2018年1-12月、2019年1-12月、2020年1-7月分娩镇痛的相关数据(分娩总数、阴道分娩率、剖宫产率、分娩镇痛率、分娩镇痛中转剖宫产率)。上海市医师协会麻醉科医师分会和上海市医学会麻醉科专科分会借助“问卷星”网站平台(http:∥www.wjx.com)发放与回收该调查问卷。

1.3 统计学处理 计数资料以频数(n)和百分率(%)表示。

2 结 果

2.1 问卷情况 截至2020年8月，上海市具备助产技术资质的医院共88家，本次调查发放问卷88份，回收问卷55份，33家医院未在规定时间内提交问卷。回收的55份中有效问卷52份，3份问卷因数据不准确未被采纳。88家医院问卷提交情况见表1。

表1 上海市88家助产机构问卷提交情况 (n, 份)

2.2 分娩镇痛开展和实施情况 截至2020年7月31日，提交有效问卷的52家医院中，有50家开展分娩镇痛，其中采用硬膜外阻滞48家(96.0%)、腰-硬联合阻滞2家(4.0%)；另2家二级综合性医院因缺少麻醉科医师、缺乏相应收费标准、激励措施不足等原因尚未开展分娩镇痛。

分娩镇痛的启动时机：19家医院(38.0%)在产妇临产后有需求时；22家医院(44.0%)在产妇宫口开大3 cm后开始镇痛；9家医院(18.0%)由于缺少麻醉科医师，镇痛启动时机不确定。

分娩镇痛的实施(即麻醉科医师在产房的工作时间)：仅4家医院(8.00%)有麻醉科医师24 h入驻产房；26家医院(52.0%)白班有麻醉科医师入驻产房，晚班由麻醉科值班医师兼顾；20家医院(40.0%)需要临时安排麻醉科医师参与。

分娩镇痛期间的管理：28家医院(56.0%)由麻醉科医师进行管理，14家医院(28.0%)由助产士进行管理，5家医院(10.0%)由产科医师进行管理，3家医院(6.00%)由麻醉科护士进行管理。

分娩镇痛期间关闭镇痛泵的原因：产科医师或助产士认为需要关闭(37家，74.0%)，胎心率异常需行剖宫产术(33家，66.0%)，产程进展不顺利(31家，62.0%)。

分娩镇痛期间疼痛VAS评分>3分的原因：麻醉科医师无法在产程期间一直观察和调整用药(45家，90.0%)，医务人员认为分娩镇痛仅能缓解部分疼痛(21家，42.0%)，产科医师和助产士的干预限制了麻醉科医师用药(16家，32.0%)。

2.3 机遇与挑战 自2018年《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》发布以来，随着社会认可度的提升，医院领导重视程度的增加，以及出台了相应的政策支持等，在分娩镇痛比例不断增高的同时，镇痛质量也有所提高，产房环境更为安静。

50家已开展分娩镇痛的医院中，40家医院(80.0%)参照麻醉项目收费标准，10家医院(20.0%)参照特需标准收费。52份有效问卷中，对分娩镇痛的发展和收费建议如下。①做好分娩镇痛的措施：47家医院(90.4%)认为应该制订专项收费标准，体现麻醉科医师的劳动价值；44家医院(84.6%)建议做好绩效分配，以提升麻醉科医师的获得感；28家医院(53.9%)认为应该增加麻醉科医师的数量，以缓解工作压力；13家医院(25.0%)建议加强多学科协作；9家医院(17.3%)建议增加麻醉科护士数量；7家医院(13.5%)建议加强科普宣传工作，6家医院(11.5%)认为应提升分娩镇痛效果。②分娩镇痛费用支付：42家医院(80.8%)建议由医保支付药费和收取一定比例的分娩镇痛技术服务费，8家医院(15.4%)建议全部由医保支付，2家医院(3.8%)建议全部由患者支付。③分娩镇痛技术服务费收费标准：1家医院(1.9%)认为收取分娩镇痛技术服务费<1 000元较为合适，41家医院(78.8%)认为收取分娩镇痛技术服务费1 000～2 500元较为合适，10家医院(19.2%)认为收取分娩镇痛技术服务费>2 500元较为合适。

2.4 52家医院分娩镇痛情况 提交有效问卷的52家医院中，2018年1-12月分娩量为151 501例，占当年全市分娩总量(174 250例)的86.9%；2019年1-12月分娩量为152 845例，占当年全市分娩总量(170 926例)的89.4%；2020年1-7月分娩量为71 919例。2018年1-12月、2019年1-12月、2020年1-7月阴道分娩率分别为55.4%(83 895/151 501)、56.0%(85 653/152 845)、55.8%(40 144/71 919)，剖宫产率分别为44.6%(67 606/151 501)、44.0%(67 192/152 845)、44.2%(31 775/71 919)，分娩镇痛率分别为48.1%(40 356/83 895)、58.2%(49 826/85 653)、60.8%(24 397/40 144)，中转剖宫产率分别为7.5%(3 022/40 356)、8.2%(4 100/49 826)、7.6%(1 846/24 397)。上海市10家妇幼专科医院、42家综合性医院、27家分娩镇痛试点医院近年分娩及分娩镇痛情况见表2～4。

表2 上海市10家妇幼专科医院近年分娩及分娩镇痛情况

表3 上海市42家综合性医院近年分娩及分娩镇痛情况

表4 上海市27家分娩镇痛试点医院近年分娩及分娩镇痛情况

3 讨 论

本次调查发现，2018年1-12月、2019年1-12月、2020年1-7月上海市52家医院总体分娩镇痛率分别为48.1%、58.2%、60.8%，较2017年的37.2%显著提高。同期10家妇幼专科医院的分娩镇痛率由65.0%升至74.3%，27家分娩镇痛试点医院由56.7%升至66.4%，42家综合性医院由14.9%升至32.6%，表明综合性医院近年来大力推进分娩镇痛工作，而分娩镇痛试点医院和妇幼专科医院亦作出了很大贡献。各省市麻醉质量控制中心提供的数据显示：2018年北京市22家妇幼专科医院的分娩镇痛率>50%；2019年安徽省204家医院的分娩镇痛率为28.1%；2019年江西省分娩镇痛率为19.8%，2020年1-6月升至26.5%；2020年第2季度湖北省分娩镇痛率约为30%左右，实施分娩镇痛的省卫生健康委员会主管单位>60%。上述数据表明，随着《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》(国卫医发〔2018〕21号)、《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》(国卫办医函〔2018〕1009号)、《关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南(试行)的通知》(国卫办医函〔2019〕884号)等文件的颁布和实施，各地医院均加强了分娩镇痛的宣传、推广工作，分娩镇痛进入了加速发展期。

本次调查结果显示，2018年1-12月、2019年1-12月、2020年1-7月分娩镇痛中转剖宫产率分别为7.5%、8.2%、7.6%。有研究[2-3]结果显示，分娩镇痛中转剖宫产率为4.35%～13.09%，其原因为产程延长、胎头位置异常、胎儿窘迫等。近年来被调查医院的中转剖宫产率(2020年1-7月的7.6%)显著高于2017年的6.10%[1]，这可能是以下多个因素综合作用的结果：①随着全产程镇痛理念的推广，孕产妇接受镇痛的时机提前，在随后的产程中可能因胎儿宫内窘迫、头盆不称等原因改行剖宫产分娩[4]；②在推广分娩镇痛之前，妊娠合并子痫前期等疾病的孕妇多经剖宫产分娩[5]。由于硬膜外阻滞分娩镇痛可显著缓解疼痛，避免由此带来的交感兴奋、血压升高等不良反应发生，有效改善产程中的血流动力学状态[6-7]，故此类孕妇可选择镇痛分娩，但产程中可能由于胎心异常、产程停滞等产科原因需中转剖宫产；③部分医院在分娩镇痛实施期间，出现第二产程延长、活跃期停滞等情况时，即使胎心监护无异常，亦需选择剖宫产分娩而不是继续观察。吴玲玲等[8]的研究结果显示，分娩镇痛中转剖宫产的指征依次为头位难产、胎儿窘迫、社会因素、瘢痕子宫，腰-硬联合阻滞分娩镇痛可降低胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率，但头位难产的风险增高，加强产程的观察、处理，以及改进镇痛方法可能是降低剖宫产率的有效手段。虽然近年来中转剖宫产的产妇增多，但整体剖宫产率并无明显变化，这与此前研究[7,9]的观点一致，硬膜外阻滞分娩镇痛并不影响分娩方式。

随着社会对分娩镇痛认可度的提升，以及医院领导重视程度的增加，目前上海市分娩镇痛率在全国范围内处于较高水平，但也暴露一些短板：首先是缺乏分娩镇痛专项收费标准；其次是缺少专业的麻醉科医师，有一些医院甚至需要临时安排麻醉科医师实施分娩镇痛。由于麻醉科医师人力不足、产科医师或助产士因自身原因而强行关闭镇痛泵等原因，使镇痛期间部分产妇的疼痛VAS评分>3分。由此提示，缺乏收费标准和缺少麻醉科医师，以及产科医师与助产士对分娩镇痛认识存在偏差，是限制分娩镇痛在临床普及的关键因素。徐铭军等[10]认为，受分娩镇痛技术及很多其他因素如传统观念、医疗体制、政策导向、缺少医护人员、缺乏收费标准、医院激励机制等的限制，导致了我国分娩镇痛率较低。目前，北京、天津、江苏、湖北、贵州等省市已核准分娩镇痛专项收费标准，建议上海市相关部门应积极行动，并尽快落实收费标准的制订。当前麻醉科医师短缺的现状暂时难以得到有效缓解，提升麻醉科医师的积极性或许可成为改进服务质量的突破口，建议医院给予政策支持，在完善绩效考核机制的基础上，充分调动医务人员的积极性，以促进该项工作的开展。

此外，与发达国家相比，我国分娩镇痛率仍较低。Butwick等[11]从美国出生人口数据库中获取了2015年49个州和哥伦比亚特区的数据(占当年全美出生人口的96.5%)，在剔除外国居民、院外分娩、计划剖宫产等数据后，占出生人口65.8%(2 625 950/3 988 733)的产妇总体分娩镇痛率为73.1%，分娩镇痛率最低的是缅因州(36.5%)，最高的是内华达州(80.1%)。造成这些差异的可能原因包括各地区的医疗资源(如医疗资源的可及性、类别、质量、规模等)、患者因素(如患者的健康认知能力、文化与信仰、产前教育、个人偏好等)、医务人员对分娩镇痛的认知等。

如何进一步提升上海市的分娩镇痛服务质量？建议上海市医师协会麻醉科医师分会和上海市医学会麻醉科专科分会组织专家，在《分娩镇痛专家共识(2016版)》[12]的基础上，制订了具有上海特色的分娩镇痛操作规范，进一步明确分娩镇痛的场所和设备要求，规范产程中爆发痛和常见不良反应的处理，以及中转剖宫产的麻醉流程等。在临床实践中，麻醉科医师应结合所在单位的现状优化分娩镇痛流程，创新管理服务模式。上海市嘉定区妇幼保健院创建了以麻醉科医师为主导和麻醉科护士为辅助的分娩镇痛服务模式，以及以信息化舒适产房为基础的分娩镇痛多学科协作模式，开展了分娩镇痛预置管技术，推广了围分娩期舒适医疗的理念，推动了分娩镇痛工作的规范化开展，提升了分娩镇痛的服务质量[13-14]。

综上所述，2020年1-7月上海市分娩镇痛率为60.8%，缺乏收费标准和缺少麻醉科医师，以及产科医护人员的认识不足，仍是制约分娩镇痛工作推广和普及的关键因素；建议尽快核准分娩镇痛专项收费标准，完善绩效考核机制以调动医务人员的积极性。