上海某体检机构成年体检人群颈动脉粥样硬化的发生现状及危险因素分析

薛建华 俞海萍 许智越 单雪晴 陶 琦

近年来，心脑血管疾病的发病率和病死率不断升高，急性心血管意外事件起病隐匿，易导致高致残、致死率[1]，给个人和社会带来巨大的负担。因此，在疾病亚临床阶段的预防控制显得尤为重要。

75%左右的心脑血管疾病患者伴有动脉粥样硬化[2]，颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis，CAS)作为全身动脉粥样硬化的窗口，对预测心脑血管疾病的发生具有重大意义[3],已受到越来越多的关注。

吸烟、饮酒等传统的CAS危险因素已经被充分证实，是否还有其他导致CAS发展的新危险因素值得探讨。越来越多的证据表明，幽门螺杆菌(helicobacterpylori，H.pylori) 感染除引发慢性胃炎、消化性溃疡等胃肠道疾病外，还与心血管、代谢和神经系统疾病等密切相关[4]。2019年上海地区职业人群中H.pylori阳性检出率约为26.8%[5]。近年来，国内外关于CAS发生与H.pylori感染的关系研究虽日益增多，但结果不尽相同[4-10]。

调查显示，人群心血管疾病风险因地域不同而存在显著差异，且各地区人群间患病的危险因素也不同[11]。本研究通过分析在华东疗养院体检的成年人群的CAS发生现状，进一步探索CAS发生的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样方法，选取2019年1—12月在华东疗养院体检中心进行健康体检，同步进行颈动脉超声检查、H.pylori检测且有完整体检资料的上海地区居民为研究对象。纳入标准：①上海市常住居民(即筛查前12个月内已在上海稳定居住6个月以上)；②近1个月内未接受抗H.pylori治疗。排除标准：①近期有急性感染、有严重的肝肾功能不全，患有胃溃疡、胃癌等严重胃部疾病者；②近1个月曾服用过抗菌药物、抑酸药物、铋剂等。本研究经华东疗养院伦理委员会审批通过[编号：(2020)伦研批会第2号]，所有调查对象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 颈动脉超声检查 使用百胜 MYLAB90多普勒超声诊断仪，探头频率 10 MHz。研究对象取仰卧位，分别3次测量双侧颈总动脉分叉处、颈内与颈外动脉颅外段内膜中层厚度(carotid intima-media thickness，CIMT)，取平均值。本研究中，将CIMT为1.0～<1.5 mm定义为内膜增厚；≥1.5 mm定义为斑块形成，内膜增厚和斑块形成均诊断为CAS。

1.2.3 一般资料、体格和实验室检查 一般资料包括年龄、性别、疾病史、吸烟史、饮酒史、饮食习惯。体格检查包括身高、体重、血压、腰围和臀围的检测。BMI<18.5 kg/m2为偏瘦，18.5～<24 kg/m2为正常，24～<28 kg/m2为超重，≥28 kg/m2为肥胖。男性腰臀比(waist hip ratio, WHR)>0.9、女性WHR>0.8诊断为中心性肥胖。收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg诊断为高血压。待检者检查前夜禁食8 h以上，晨起以坐姿进行静脉采血，检测白细胞(white blood cell，WBC)计数、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、血红蛋白、尿酸、肌酐(serum creatinine，sCr)、尿素氮(serum urea nitrogen，BUN)共10个指标。符合TC>5.2 mmol/L、TG>1.71 mmol/L、LDL-C>3.36 mmol/L、HDL-C<0.74 mmol/L中的任一项即诊断为血脂异常。以FBG≥6.1 mmol/L为FBG升高，尿酸≥339 μmol/L为尿酸升高。

2 结 果

2.1 不同人口学特征人群CAS的检出率 纳入研究对象10 366例，年龄范围18～91岁，年龄为(48.82±11.09)岁；其中男性6 801例，女性3 565例，男女性比例为1.91∶1。10 366例中，共检出CAS 3 747例，总检出率为36.1%(3 747/10 366)；男性的CAS检出率为41.9%，显著高于女性的25.1%(P<0.001)。<60岁者CAS检出率为27.4%，显著低于≥60岁者的85.8%(P<0.001)；偏瘦或正常、超重、肥胖组CAS检出率分别为28.9%、41.4%、44.2%，随着BMI的升高，CAS检出率呈显著上升趋势(P<0.001)；各种饮食习惯中，以荤食为主人群CAS检出率最高，为46.0%，显著高于其他组(P<0.001)；吸烟、饮酒、中心性肥胖人群的CAS检出率分别高于各自对照组(P值均<0.001)。见表1。

表1 研究对象的基线资料 (N=10 366)

2.2 CAS组与非CAS组间临床指标比较 CAS组患者收缩压、舒张压、TC、TG、LDL-C、FBG、血红蛋白、尿酸、sCr、BUN均显著高于非CAS组(P值均<0.05)，HDL-C显著低于非CAS组(P<0.05)。见表2。

表2 CAS组和非CAS组间临床指标比较

2.3 性别分层分析CAS与非CAS组间临床指标的差异 将CAS组与非CAS组分别按性别分组，分别比较不同性别CAS与非CAS患者的主要临床指标。男性CAS患者中，H.pylori感染、吸烟、高血压、血脂异常、FBG升高的比例均显著高于同性别非CAS组(P值分别<0.01，0.05)，但尿酸升高、饮酒者比例的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。男性CAS患者的收缩压和BMI均显著高于同性别非CAS组(P值均<0.01)，而舒张压、WHR的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表3。

表3 不同性别CAS组与非CAS组间主要临床指标比较

女性CAS患者中，高血压、血脂异常、FBG升高、尿酸升高的比例均显著高于同性别非CAS组(P值均<0.01)，但H.pylori感染、吸烟、饮酒患者比例的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。女性CAS患者的年龄、收缩压、舒张压、BMI、WHR均显著高于同性别非CAS组(P值均<0.01)。

另外，男性CAS组的H.pylori感染率显著高于女性CAS组(27.7%比21.0%，P<0.01)，提示对于男性而言，H.pylori感染可能会促进CAS的发生，详见表3。

2.4 CAS危险因素的logistic回归分析 分别将男性和女性的年龄(<60岁、≥60岁)，BMI(偏瘦或正常、超重、肥胖)，吸烟(是、否)，饮酒(是、否)，高血压(是、否)，血脂异常(是、否)，FBG升高(是、否)，尿酸升高(是、否)，H.pylori感染(是、否)纳入logistic回归模型，结果显示，年龄在男性和女性人群均为CAS发生的危险因素。男性发生CAS的独立危险因素还有：吸烟、高血压、血脂异常、FBG升高、H.pylori感染。女性发生CAS的独立危险因素还有：超重、肥胖、高血压、血脂异常、FBG升高，但不包括H.pylori感染。见表4。

表4 CAS危险因素的logistic回归分析

3 讨 论

CAS作为全身动脉粥样硬化的早期可监测指标，对预测心脑血管疾病的发生有重大意义。2019年的一项meta分析显示，我国30～79岁人群CAS的患病率约为27.22%[12]。本次调查的10 366名成年体检人群中，CAS的总检出率约为36.1%，高于任贝贝等[13]对全国健康体检人群研究得到的CAS检出率26.6%。分析其可能原因：本研究中参加体检的研究对象主要为上海企事业单位的职业人群，上海地处中国东部，作为中国最大的经济中心，相较于中国其他城市，工作强度更大，职业人群健康也受到更大的威胁；研究对象为企事业单位职工，主要以脑力劳动为主，职场压力大，伏案工作时间长，缺乏运动锻炼，有调查显示，此类人群亚健康率高达73%[14]，因此CAS患病率更高，这也提示精准制订“久坐办公”人群的健康干预措施迫在眉睫。

本次调查显示，无论男女，≥60岁的人群CAS发生风险均显著增高，再次证实年龄是CAS的传统危险因素[14]。虽然这几乎毫无争议，但需要注意的是， CAS的发病年龄呈显著低龄化，中青年人群心血管意外事件的频繁发生已引起社会的广泛关注。Bundy团队进行了中青年人群心血管疾病风险的研究和评估工具的开发[15]，通过应用评估工具更精准地进行生活方式干预和危险因素的早期预测和治疗，并将CAS的早期预防和长期管理应用于中青年人群心血管疾病的防治实践中。

本研究也发现男性CAS发生的独立危险因素为吸烟、高血压、血脂异常、FBG升高、H.pylori感染；而女性CAS发生的独立危险因素为超重、肥胖、高血压、血脂异常、FBG升高，这与国内外公认的心血管疾病危险因素基本一致[11]，但由于不同性别、不同区域、不同种族等因素，各个危险因素对疾病发病风险的强度存在差异。本研究显示，除年龄和高血压外，高血糖、血脂异常也是CAS发生的主要危险因素，这也可能与研究人群的职业特征(久坐少动)及上海地区喜甜食的饮食习惯有关。

H.pylori感染与CAS发生的关系尚存在争议。国内外多个研究支持H.pylori感染与CAS(CIMT增加)呈正相关[7, 16]。本研究中logistic回归分析发现，H.pylori感染可能是男性CAS发生的独立危险因素，但其并非女性的独立危险因素，这与2019年在12 836例受试者中开展的研究结果基本一致[17]，即H.pylori感染只增加了男性发生CAS的风险，而对女性无影响。H.pylori感染增加CAS患病风险的机制尚未完全明确，但是有几种假设已被广泛认可：第一，H.pylori感染产生的炎性细胞因子，如IL-6、TNF-α等以各种方式影响了脂质代谢，减少了脂肪组织脂蛋白脂肪酶的活化，引发肝脂肪酸合成，刺激肝3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶活性，减少了脂质分解[18]，最终加速了CAS的发展；第二，H.pylori感染通过炎症细胞的血管活性物质的分泌激活细胞因子通路，通过干预纤维蛋白原调节血管内分泌的一氧化氮合酶，以及H.pylori的抗原与内皮细胞和平滑肌细胞释放的某些肽之间具有相似性，最终引起血管收缩，血压升高，影响CAS发生；另外，H.pylori感染已被证实可导致维生素B12吸收不良和叶酸缺乏[4]，引起甲硫氨酸合成酶参与的合成效应减弱，同型半胱氨酸在体内过多聚集，血清同型半胱氨酸水平的升高，促进LDL-C氧化，增加动脉粥样硬化斑块的形成。

本次调查上海某体检机构成年体检人群中CAS的总检出率约为36.1%，证实H.pylori感染可能是男性CAS发生的重要独立危险因素。然而，H.pylori感染促进CAS发生、发展的机制还有待进一步研究确证。