加速康复外科理念下多学科团队协作术前准备对患者术后恢复的影响

邹文军 刘 飞 赵泽宇 何富强 郭 波 陈祖权

术前评估失误与准备不足是医疗事件发生的重要原因之一[1]。充分的术前准备与评估，能将患者的全身状况调整至较好的状态，从而避免或减少术中、术后并发症的发生。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是运用一系列有循证医学证据支持的优化围手术期处理措施，整合麻醉、镇痛、微创手术等，通过临床多学科团队的有效协作，控制麻醉和手术风险，降低术后并发症的发生率和死亡率，缩短术后住院时间和减少住院费用[2-4]，促进患者快速康复。术前准备与评估涉及患者宣教、术前准备与优化等多个环节[5]。有关ERAS的理论及其临床实践总结已多见报道，但在ERAS理念指导下通过MDT进行术前准备与评估的研究目前鲜见报道。本研究拟采用ERAS理念指导MDT模式，对患者进行术前准备与评估，以了解其临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 四川省第四人民医院自2015年1月-2019年12月对4 773例行手术治疗的患者实施ERAS理念指导下MDT术前准备，纳入前瞻性对列研究(试验组)；从医院信息系统(hospital information system，HIS)中获取2010年1月-2014年12月行手术治疗的患者4 649例，纳入历史性对列研究(对照组)。为了控制混杂因素的影响，在对照组中采用倾向性评分匹配的方法，以倾向性评分±0.1、并存疾病≥1种为标准进行匹配。两组纳入标准：除手术本身疾病外并存1种或1种以上的疾病。两组的麻醉方法、麻醉用药，以及术后镇痛方法均相同。本研究经医院伦理委员会审核和批准(伦理号为SSY2014伦审005号)，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法 由医教部组织，建立以麻醉科为主，心血管内科、呼吸内科、内分泌科、神经内科、血液内科、肾病内科、营养科、消化内科、心理咨询科等中级职称以上人员组成MDT团队[6]。MDT团队对试验组患者术前未行规范治疗的严重高血压、高度房室传导阻滞的心律失常、未经优化治疗的其他心脏疾病、支气管哮喘发作、慢性支气管炎肺气肿急性发作、重症肺炎、控制不佳的严重高血糖、严重甲状腺功能异常、脑功能障碍、未控制的凝血功能障碍、严重贫血、严重电解质紊乱、营养不良、心理障碍等疾病进行MDT优化处置，再择期行手术治疗。

1.3 观察指标 记录两组患者的一般资料、合并疾病、来源科室，以及经麻醉科会诊、麻醉科早期介入术前准备、术前讨论、疑难病例讨论、建议放弃手术、非计划再次手术的患者比例[计算试验组相对于对照组的相对危险度(RR)及95%CI]，以麻醉科医师参与度为主要观察指标。记录围手术期患者不良事件发生情况，分析其诱因构成及转归。诱因构成的判定因素归属，其标准为发生不良事件是由患者本身、术者或麻醉科医师造成，抑或有两种或两种以上因素共同存在而分为患者因素、手术因素、麻醉因素或患者-手术-麻醉因素。记录试验组中有无麻醉科医师参与患者的相关信息，包括NYHA心功能分级≥Ⅲ级、ASA分级≥Ⅲ级、麻醉开始后手术取消、术后24 h再次手术、术后24 h死亡的患者比例。

1.4 统计学处理 应用SPSS 25.0统计学软件。计数资料以频数(n)或百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料和并存疾病情况比较 两组间患者的一般资料和各并存疾病患者所占比例的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料和各并存疾病情况的比较 [n(%)]

2.2 两组患者来源科室分布比较 两组间患者的来源科室分布的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。

表2 两组患者来源科室分布的比较 [n(%)]

2.3 两组术前麻醉科医师参与度和手术结局比较 试验组经麻醉科会诊的患者比例(RR=6.198,95%CI为5.639～6.812)、麻醉科早期介入术前准备的患者比例(RR=12.662，95%CI为1.657～96.754)、术前讨论的患者比例(RR=9.253，95%CI为3.305～25.905)、疑难病例讨论的患者比例(RR=4.782，95%CI为2.503～9.133)、建议放弃手术的患者比例(RR=11.688，95%CI为1.520～89.853)均显著高于对照组(P值均<0.01)，非计划再次手术的患者比例(RR=6.673，95%CI为1.507～29.556)、麻醉开始后手术取消的患者比例(RR=3.764，95%CI为1.051～13.485)均显著低于对照组(P值分别<0.05，0.01)。见表3。

表3 两组术前麻醉科医师参与度和手术结局的比较 [n(%)]

2.4 试验组中有无麻醉科医师参与的患者相关指标比较 有麻醉科医师参与组NYHA心功能分级≥Ⅲ级、ASA分级≥Ⅲ级的患者比例均显著高于无麻醉科医师参与组(P值均<0.01)，麻醉开始后手术取消的患者比例显著低于无麻醉科医师参与组(P<0.05)；两组间术后24 h再次手术、术后24 h死亡患者比例的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表4。

表4 试验组有无麻醉科医师参与患者的相关指标比较 [n(%)]

2.5 两组手术不良事件发生情况的比较 试验组有19例患者发生手术不良事件，其中患者因素9例、手术因素4例、麻醉因素3例、患者-手术-麻醉因素3例，对照组有31例患者发生手术不良事件，其中患者因素15例、手术因素6例、麻醉因素5例、患者-手术-麻醉因素5例。试验组手术不良事件治愈和好转率为73.68%(14/19)，显著高于对照组的41.94%(13/31，P<0.05)。

2.6 两组患者死亡情况的比较 试验组死亡5例，其中患者因素2例(1例合并心房颤动的患者因未用抗凝药物发生急性肺栓塞而死亡，1例合并冠心病突发心肌梗死死亡)，手术因素1例(术前并存多种疾病，术后当日不明原因死亡)，患者-手术-麻醉因素2例(1例因术后大出血死亡，1例因术中突发心室颤动抢救无效死亡)；对照组死亡18例，其中患者因素7例，手术因素4例，麻醉因素2例，患者-手术-麻醉因素5例。试验组死亡率为0.10%(5/4 773)，显著低于对照组的0.38%(18/4 649，P<0.05)。

3 讨 论

随着麻醉理念的更新和越来越多新技术的应用，临床麻醉已越来越安全。然而，2009年一项美国调查结果显示，麻醉相关病死率约为2/10 000，其中由麻醉直接导致死亡的患者占11%[7]。因此，避免麻醉原因导致患者死亡是临床亟待解决的课题。随着ERAS理念在临床的引入，麻醉科在多个环节中发挥着重要作用[8-9]，其中术前评估失误和准备不足是发生医疗事件的重要原因之一[10]。MDT模式是国内各级公立医院重点关注，并积极探索践行的医疗服务模式，其自身优越性和不可替代性日益凸显[11-14]。

自2015年开始，四川省第四人民医院在ERAS理念指导下推行MDT模式，加强术前准备和评估管理，共有4 773例患者被纳入MDT模式管理，得到充分的术前准备。研究结果显示，试验组中，有无麻醉科医师参与组间术后24 h再次手术、术后24 h死亡患者比例的差异均无统计学意义；但有麻醉科医师参与组患者的NYHA心功能分级≥Ⅲ级、ASA分级≥Ⅲ级的患者比例均显著高于无麻醉科医师参与组，麻醉开始后手术取消的患者比例显著低于无麻醉科医师参与组。上述结果表明，有麻醉科医师参与组患者的病情危重程度较无麻醉科医师参与组重，且麻醉开始后手术取消少。由于麻醉科医师和外科医师对患者病情的关注点不同，外科医师主要关注患者所患疾病的手术方式的选择、手术操作的技巧、手术异常情况的紧急处置、手术并发症的防治等；麻醉科医师主要关注对患者全身状态，尤其是心、肺、肝、肾、脑等重要器官和系统的评估与维护。可见，麻醉科医师在患者术前准备和评估管理中能发挥更大的作用，术前准备中有麻醉科医师的参与，能更好地保障围手术期患者的安全。

本研究结果显示，试验组手术不良事件的治愈和好转率显著高于对照组，死亡率显著低于对照组。分析死亡原因，有患者因素、手术因素、麻醉因素、患者-手术-麻醉因素。试验组死亡率低可能与采用ERAS理念的MDT术前准备模式有关，该模式明确了围手术期患者的术前准备和安全质量把控由麻醉科医师在充分评估后自行裁定，增加了围手术期麻醉科医师的参与度，有效控制或降低了麻醉手术的风险[15]。

本研究采用ERAS理念，将手术患者纳入MDT管理，优化围手术期处理措施，从术前检查要求、会诊标准及模式、疑难病例讨论、术前讨论等，进行术前准备及麻醉评估，强化了临床多学科的有效合作，整合了麻醉、镇痛、微创手术等。强调麻醉科医师早期介入，有利于麻醉科医师较早熟悉患者病情，更加客观地把控麻醉手术风险，从而降低患者术后不良事件的发生率和死亡率[16-20]。

综上所述，ERAS理念下的MDT术前准备模式对手术患者的术前准备进行完善和优化，提高了麻醉科医师在围手术期质量安全管理的参与度，提升了医护人员的安全风险意识，降低了围手术期风险和术后不良事件发生率，实践证明是可行的。本研究对术前准备模式进行了探讨，若能在今后工作中对MDT术前准备模式进行多中心、大样本、开放性研究，将更能凸显麻醉学科在质量安全管控中的作用，同时达到规范术前管理、降低麻醉手术风险的目的，使患者受益。