基于中医传承辅助平台探讨儿童哮喘的推拿选穴规律*

吴秋君，刘 娅，张 博，王 瀚，杨德立，王海腾,2，李华南,2，王金贵,2**

(1.天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193；2.国家中医药管理局推拿手法生物效应三级实验室，天津 300193)

哮喘是儿科常见的肺系疾病，具有反复发作，迁延难愈的特点，临床上主要表现为发作性痰鸣气喘、呼吸气促，甚则喘息不能平卧。在西医中多属支气管哮喘、嗜酸性粒细胞增多症等肺部过敏性疾患。小儿哮喘近年来在天津地区的发病率明显提升[1]，而在治疗上，西医针对病因治疗，多采用β2受体激动剂及白三烯等抗炎药物治疗[2]，且疗程较长，易反复。而中医在治疗此类疾病中，除改善症状外，更注重调理患儿体质[3]，但中药味苦，患儿不易坚持服药，小儿推拿则更易被患儿及家长接受。但小儿推拿流派众多，操作不一，推广及学习操作存在一定局限性，因此通过中医传承辅助平台，纳入推拿治疗小儿哮喘相关文献，以挖掘、抽提核心特定穴作为治疗小儿哮喘的基础推拿处方，为临床合理选穴组方治疗小儿哮喘提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过检索中国知网数据库(CNKI)、中文科技期刊全文数据库(VIP)、万方学术期刊全文数据库(WANFANG)。以“推拿”“按摩”“手法”“捏脊”和“小儿”“儿童”“婴儿”“幼儿”以及“哮喘”“哮病”“喘”等为关键词进行检索。检索年限设置为建库至2020年10月，共查到470篇文献(查重后227篇)。

1.2 纳入标准

诊断为儿童哮喘的临床研究；主要以单纯推拿治疗或结合其他方法进行治疗；采用辨病推拿治疗；选穴明确且纳入病例数≥20例。

1.3 排除标准

动物实验、综述、机理研究等文献；个案报道或个人经验；重复发表或同一研究的文献仅保留年限最近的1篇，其余排除；诊断为肺炎、咳嗽等文献，以及治疗合并症的文献；科普文章及无关文章；硕博士论文。

1.4 筛选文献与穴位统一

根据上述纳排标准，共纳入108篇推拿治疗儿童哮喘病文献，得到111条推拿处方。按照《小儿推拿学》将穴位名称统一，或根据原文献作者操作描述进行统一。

1.5 处方录入及核对

由单人进行辨病推拿处方的源数据录入，考虑录入过程中可能出现的纰漏，再由双人分别进行核对，确保数据准确。

2 数据分析

2.1 提取数据

在中医诊断中输入“哮喘”，提取出全部治疗小儿哮喘的推拿处方。

2.2 穴位频次统计

选择“频次统计”，将所有推拿处方中穴位出现频次由大到小统计排列，并导出至Excel。

2.3 组方规律分析

选用“组方规律”，将支持度个数(表示在所有推拿处方中同时出现个数)设为33，支持度为30 %，置信度(“->”左边为A，右边为B。当A穴位出现，B穴位出现的概率)为0.9。按照穴位组合出现频次，分析常用组方用穴规律。

3 结 果

3.1 穴位使用频次

通过“频次统计”，在111个推拿处方中，共涉及106个穴位及复式手法，其中使用频率大于20的有18个。见表1。

表1 小儿推拿治疗哮喘频次统计

3.2 推拿处方组方规律分析

儿童推拿治疗哮喘的推拿处方通过“关联规则”分析，当支持度个数设为33，即支持度为30 %时，发现有38个核心穴位组合，其中有两穴、三穴和四穴3种穴位组合模式，组合数分别为20、15、3(见表2、3、4)。穴位之间的关联规则见表5。其“网络化展示”(见图1)，支持度为20 %时，能全面展示穴位的使用情况；支持度为30 %时，能清晰展示以肺经为核心的组方规律；支持度为40 %时，能明确得到推拿治疗小儿哮喘核心穴位组合。

表2 小儿推拿治疗哮喘2穴组合(支持度>20 %，置信度>0.9)

表3 小儿推拿治疗哮喘3穴组合(支持度>20 %，置信度>0.9)

表4 小儿推拿治疗哮喘4穴组合(支持度>20 %，置信度>0.9)

表5 小儿推拿治疗哮喘规则分析(支持度>20 %，置信度>0.9)

4 讨 论

哮喘是儿科常见的一种慢性疾病，易反复发作。有专家对小儿哮喘的易感因素进行调查[4]，研究发现，其主要危险因素包括遗传易感性、体质特应性、早产等宿主因素，以及变应原、呼吸道感染、烟草、空气污染、饮食等环境因素。在西医学中将哮喘分为支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、过敏性哮喘等，其症状相似，不易区分，其病理机制也略有相似，多与嗜酸性粒细胞、肥大细胞等免疫因子相关[5]。其在治疗上多用酮替芬和沙丁胺醇[6]、孟鲁司特钠联合布地奈德[7]等肾上腺素能受体激动剂、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂药物，以快速恢复患儿肺功能，改善免疫功能，消除炎性介质，缓解患儿临床症状等。由于小儿哮喘常反复发作，且存在停药后复发率较高及不良反应等[8]，因此在后期治疗中，可结合中医治疗，以改善患儿体质，减少疾病反复。

A支持度为20 % B支持度为30 % C支持度为40 %图1 不同支持度个数的网络化展示

中医学认为，哮喘属于“哮病”范畴，以呼吸急促、困难为主要表现。在病机上主要与“痰饮”相关，多因痰饮伏肺，导致肺失宣降，《丹溪心法》言“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，同时，由于现在患儿多嗜食肥甘厚味，导致脾阳不足，加之哮喘反复发作，更易伤及脾肾，进而出现干咳、喘促、盗汗等阴虚症状[9]。由此可见，哮喘的病位多在肺、脾、肾三脏。在治疗上，朱丹溪又提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。中医学认为，小儿哮喘的发生与小儿体质有密切关系，正确辨别小儿体质，针对性调整其偏性，使其达到阴平阳秘的状态，对降低小儿哮喘的发作有重要作用[10]。在临床治疗中，可采用穴位贴敷[11]、中药[12]、膏方[13]、推拿[14]等多种治疗方法，由此可见，中医在哮喘缓解期的治疗中，起到重要作用，其中以小儿推拿最易被患儿及家长接受。

通过中医传承辅助平台系统，我们得到了使用频率大于20的穴位为18个，结合常用的穴位组合，规则分析和网络化展示，当支持度为20 %，可以了解治疗小儿哮喘常见的17个穴位间的关系，其与使用频率大于20的穴位相一致；当支持度为30 %时，网络化展示提示相关度较高的8个穴位即为频率最高的穴位；而支持度为40 %时，可清晰地看到肺经、肺俞、膻中、天突、肾经及脾经6个穴位关联度最高，这与穴位组合及规则分析相一致，故可将此6穴认定为推拿治疗儿童哮喘的核心特定穴。

其中肺经、肾经、脾经为小儿特定穴，与哮喘的所在病位关系密切。推肺经可起到止咳平喘之效，正如清代医家骆如龙所言“若问男女咳嗽诀，多推肺经是法则”，肺经可清可补，根据患儿症状选取不同补泻手法进行治疗。小儿哮喘的发生除了肺失宣降外，也与脾阳不足有关。《黄帝内经》言：“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，同时陈修园认为，“痰之动,湿也,主于脾”，因此在治疗上也可通过健运脾阳，达到祛痰化湿之效，而脾经则为小儿补脾的要穴。此外，哮喘的发作与肾也有密不可分的关系，陈修园言：“痰之本,水也,源于肾”，肾主纳气，肾气虚，则气无以摄纳，上逆于肺，则至喘咳。同时肾还有主水的作用，肾阳可将水液蒸腾气化，上输于肺，若肾阳不足，则水液气化不利，化为痰饮，阻碍气机升降，出现喘憋等症。因此，补肾经则可使小儿肾气充足，肾阳充盛，以促进水液代谢及气机升降，从而治疗哮喘之证。

而肺俞、膻中、天突三穴则为膀胱经和任脉腧穴。肺俞穴属足太阳膀胱经腧穴，其作为肺脏的背俞穴，是肺脏精气输注之所，因此按摩此穴，可调理肺脏功能，具有止咳平喘之效[15]。膻中和天突穴为任脉腧穴，位于胸中，《针灸甲乙经》认为天突穴可治“咳上气，喘，暴喑不能言”之证，而膻中又为“气会”之穴，二者配合使用，具有宽胸理气，宣肺平喘之效。

由此可见，6核心穴中4穴为调补肺气的腧穴，其余两穴补脾益肾，以化气行水，可作为哮喘治疗的常规选穴，但由于检索文献中大部分诊断标准不十分明确，且缺少中医辨证分型，因此在纳入文献及穴位时，选择将各证型的穴位处方均纳入，希望总结出适用于治疗小儿哮喘的基础穴位组合，但具体补泻手法，可再根据患儿临床症状辨证加减，以达到较好疗效。同时，本次文献检索也提示我们，在今后的临床研究中，需要进一步完善试验流程的制订与实施，以便更好地进行后期研究。