血清胆汁酸谱在非酒精性脂肪性肝病患者中的表达及意义

朱悦 钱晓寒 季国忠 杨丽华

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)，是指排除大量饮酒和其他明确肝损因素外所导致的肝脏脂肪过度蓄积为特征的临床病理综合征[1]。近年来，随着人们生活方式、饮食结构的改变，NAFLD患患者数逐年递增，现全球患病率在25%左右，亚太地区则可高达29%[2-3]。NAFLD发病机制复杂，尚无定论，但目前已有报道指出胆汁酸的代谢紊乱可能参与NAFLD发生发展[4-6]。本研究通过检测NAFLD患者血清胆汁酸谱的变化，初步探讨胆汁酸谱对NAFLD患者病情诊断评估的意义。

资料与方法

一、研究对象

选取2019年7月至2020年7月至南京医科大学第二附属医院就诊的非酒精性脂肪性肝病患者60例，为NAFLD组。参照《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[7]，制定纳入和排除标准。纳入标准：①肝脏彩超、CT、MRI等影像学表现诊断为脂肪肝；②病理活组织检查发现显著肝脂肪变。排除标准：①因过度饮酒、肝毒性药物使用、病毒感染、自身免疫性肝炎、肝豆状核变性、全胃肠外营养等特殊情况引起的脂肪肝；②严重心肺肾功能不全者；③合并恶性肿瘤患者。同期选取至本院体检的健康人群54例，为对照组。

二、研究方法

收集所有受试者的相关临床资料，包括性别、年龄、身高、体质量，计算BMI。所有受试者均在禁食8 h后，于隔日清晨抽取2管空腹血标本，1管送至检验科予常规生化检查，收集相关指标包括ALT、AST、GGT、尿酸、TG、TC、LDL、HDL。另1管置于室温下15 min后，离心、收集血清样本1 mL，置于-20 ℃冰箱保存以备后续胆汁酸谱的检测。采用高效液相色谱-串联质谱法(LC-MS/MS)检测受试者血清中15种胆汁酸含量，包括胆酸(CA)、脱氧胆酸(DCA)、鹅脱氧胆酸(CDCA)、熊脱氧胆酸(UDCA)、石胆酸(LCA)、甘氨胆酸(GCA)、甘氨石胆酸(GLCA)、甘氨脱氧胆酸(GDCA)、甘氨鹅脱氧胆酸(GCDCA)、甘氨熊脱氧胆酸(GUDCA)、牛磺胆酸(TCA)、牛磺石胆酸(TLCA)、牛磺脱氧胆酸(TDCA)、牛磺鹅脱氧胆酸(TCDCA)、牛磺熊脱氧胆酸(TUDCA)。

三、统计学分析

结 果

一、一般资料

NAFLD组60例患者中，平均年龄(44.57±13.76)岁，其中男42例，女18例；健康对照组54例中，平均年龄(49.22±13.04)岁，其中男34例，女20例，两组年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。NAFLD组患者BMI、ALT、AST、γ-GT、尿酸、TG、TC、LDL水平均明显高于健康对照组(P<0.05)，HDL水平显著低于健康对照组(P=0.017)(表1)。

表1 两组受试者一般资料比较

二、NAFLD组与对照组间胆汁酸谱系的比较

NAFLD组与健康对照组胆汁酸谱系检测中DCA、UDCA、GLCA、GDCA、GCDCA、GUDCA、TCA、TLCA、TDCA、TCDCA、TUDCA差异无统计学意义(P>0.05)；CA、CDCA、LCA、GCA差异有统计学意义(P<0.05)，其中CA、CDCA初级游离胆汁酸、GCA初级结合胆汁酸含量显著高于对照组，LCA次级胆汁酸在NAFLD组中的含量较对照组有所降低(表2)。

表2 两组受试者胆汁酸谱系比较

三、胆汁酸谱系与各生化指标的相关性

Spearman秩相关分析结果显示，NAFLD组中血清DCA、GCA、GDCA、GCDCA、TCA、TCDCA含量与ALT、AST水平均呈正相关(P值均<0.05)(表3)，此外TDCA与AST、GCA与γ-GT、TCA与γ-GT、TCA与LDL也呈正相关，P值和相关系数分别为0.030、0.280，0.014、0.317，0.008、0.341，0.047、0.257，其余各胆汁酸谱系与各生化指标之间均无明显相关性(P>0.05)。

表3 NAFLD组胆汁酸谱系与ALT、AST的相关性

四、胆汁酸谱系及生化指标与NAFLD的关系

以是否患有非酒精性脂肪性肝病为因变量，两组间有差异的胆汁酸及生化指标为自变量，进行二元logistic回归分析。BMI及LCA与NAFLD患病风险明显相关(P<0.05),根据表4的OR值结果，BMI为NAFLD患病的危险因素，LCA为NAFLD患病的保护因素。

表4 两组间有差异指标与NAFLD的关系

五、胆汁酸谱系诊断评价

根据胆汁酸谱ROC曲线分析结果，有较高诊断评估能力的指标为CA、CDCA、GCA，其曲线下面积(AUC)、灵敏度及特异度分别为0.640、68.3%、57.4%；0.617、76.7%、44.4%；0.634、71.7%、61.1%(表5)。

表5 胆汁酸谱系诊断效能

讨 论

目前，非酒精性脂肪性肝病已成为我国最常见的慢性肝病和体检发现肝功能异常的最主要原因[7]。近年来，有大量研究致力于NAFLD发病机制的探索，表明其与遗传因素、胰岛素抵抗、肝脏的炎症反应及氧化应激、肠道菌群紊乱、胆汁酸的代谢紊乱等均具有不同程度的相关性[8-12]。胆汁酸不仅在脂质的消化吸收中发挥重要生理作用，其本身还可以作为信号分子，通过作用于FXR、TGR5受体调节糖脂及能量代谢平衡，从而在NAFLD形成机制中发挥一定作用[13-14]。因此，临床上分析NAFLD患者各亚型胆汁酸含量变化对NAFLD的无创诊断评估及发现全新治疗靶点有一定意义。

本研究通过分析于本院就诊的NAFLD患者及健康体检者的胆汁酸谱系，发现NAFLD患者的初级胆汁酸含量显著增高，这与Aranha等[15]的一项临床研究结果存在相似性，同时笔者发现与对照组相比，NAFLD组患者次级胆汁酸LCA水平有所降低，并且logistic回归分析显示LCA是NAFLD的保护因素，这可能与LCA是FXR、TGR5的有效激动剂相关[4]。此外，笔者还对各胆汁酸含量变化及肝酶水平进行了相关性分析，结果表明ALT、AST水平随着相关结合胆汁酸含量的增高而有不同程度的增高，提示胆汁酸的代谢紊乱可能对NAFLD患者肝功能存在一定影响。为了进一步评估胆汁酸谱系对NAFLD的诊断价值，笔者采取了ROC曲线分析，发现CA、CDCA、GCA对NAFLD的诊断具有一定意义，未来可以期待其与其他一些无创诊断指标相结合以进一步提高诊断效能。本研究相关结果结合既往一些临床基础研究成果[16-18]均表明，NAFLD的发生发展、病情严重程度与胆汁酸代谢紧密相关。当然需要指出的是，本研究存在一些不足，对NAFLD的诊断结合了影像学表现，未完全采用病理学检查金标准，对NAFLD患者未进行病理学分级，故在研究胆汁酸谱与NAFLD患者病情严重程度关系方面存在一定局限性。此外，本研究样本量小，可能会造成统计学偏倚。

综上所述，NAFLD患者血清胆汁酸谱发生明显变化，提示胆汁酸代谢紊乱在NAFLD的形成过程中具有重要作用，血清胆汁酸谱的检测为临床上无创诊断评估及治疗NAFLD提供了新方向。