CT灌注成像观察原发性肝癌TACE术后血供状态对预后的评估价值

李真真 耿云平 任悠悠 尤国庆 曾庆

经肝动脉化疗栓塞术(TACE)后肿瘤复发一直困扰临床[1]。肝脏是由门静脉与肝动脉双重血供，了解原发性肝癌TACE治疗前后血流特点可能对肿瘤病理和预后判断提供依据[2]。CT灌注成像经静脉团注射造影剂并进行动态CT扫描，并获取CT灌注定量参数，既往已有报道认为CT灌注成像参数有助于评估肝癌病理分化程度，推测其可用于TACE治疗疗效和预后判断[3]。为验证其可行性，本研究选取257例原发性肝癌患者作为研究对象开展研究。

资料与方法

一、临床资料

纳入本院经肝穿刺活检证实为原发性肝癌的257例患者，其中男性145例，女性112例。纳入标准：①患者均于2014年3月至2019年11月接受TACE治疗[4]；②Child-Pugh A级和B级者；③ECOG评分≤2分。排除标准：①已发生严重黄疸或腹水者；②既往已接受消融、免疫及生物等其他治疗者；③对治疗相关药物过敏者；④预计生存时间≤3个月。

二、TACE方法

行局部麻醉，成功后采用Seldinger法行右侧股动脉穿刺，将导管置入肝固有动脉并进行造影，以此为依据确定供血动脉，用生理盐水稀释后注入碘油10～30 mL与吡柔比星20～60 mg，注射时间≥20 min。

三、CT灌注成像

分别在TACE治疗前和治疗后行CT灌注扫描：患者取仰卧位，嘱患者平静呼吸，先行肝脏平扫，确定肿瘤病灶位置后选定感兴趣区作为灌注扫描层面，使动态扫描层面覆盖病灶组织和门静脉，设定参数：管电压100 kV、层厚5 mm、电流200 mA、矩阵512×512。以4 mL/s速率经肘静脉团注1.0 mL/kg碘对比剂，延迟8 s行动态扫描。将扫描数据传入西门子后处理工作站，经软件处理，产生时间-密度曲线(TDC)，采用斜率法计算相关参数，包括肝血流量(HBF)、肝动脉灌注指数(HPI)、达峰时间(TTP)及肝动脉灌注量(HAP)。

四、免疫组化检测

在TACE前取肿瘤病理标本，切片，采用免疫组化法检测血管内皮生长因子(VEGF)表达水平，试剂盒由上海邦景实业有限公司提供，结果以染色强度与阳性细胞数占比评分之和作为最终结果记录。计分方法：染色结果：0分：无色，1分：淡黄色，2分：棕黄色，3分：棕褐色。阳性细胞比：0分：0%，1分：0～25%，2分：25%～50%，3分：>50%。参照Maeda推荐微血管密度(MVD)计数方法[5]，先在(100×)光镜下选取染色后呈棕色的高血管密度区，然后将光镜换至(200×)，记录MVD值，连续选取3个不同区域，以平均值作为记录结果。

五、疗效评价和随访

根据实体瘤疗效评定标准，以CR+PR为有效组，其余患者为无效组[6]。每4～8周电话随访1次，以患者死亡为随访终点，记录患者生存率。

六、统计学方法

结 果

一、CT灌注参数结果

TACE干预后3个月，257例患者中，CR 38例，PR 128例，SD 36例，PD 55例。以CR+PR为有效组，共166例，无效组91例。治疗后有效组HBF、HPI及HAP显著低于无效组，TTP显著高于无效组(P<0.05)。见表1。

表1 不同疗效患者CT灌注参数水平比较

二、MVD与VEGF结果

原发性肝癌病理标本免疫组化检测VEGF阳性(+++)，见图1。微血管密度(MVD)染色结果(200×)见图2。有效组MVD计数与VEGF评分均低于无效组(P<0.05)。见表2。

图1 免疫组化检测原发性肝癌VEGF阳性

图2 光镜下MVD染色结果(200×)

表2 不同疗效患者MVD与VEGF水平比较

三、CT灌注参数与VEGF和MVD关系

经Pearson线性相关分析显示，VEGF、MVD与HBF、HPI及HAP呈正相关，与TTP呈负相关(P<0.05)。见表3。

表3 CT灌注参数与VEGF和MVD关系

四、CT灌注参数判断近期预后价值

分别以HBF、HPI、HAP及TTP为检验变量，以治疗是否有效为状态变量，绘制ROC曲线，见图3-4。ROC分析结果显示HBF、HPI、HAP及TTP有助于判断TACE治疗效果(P<0.05)，见表4。分别以最佳截断值为界对CT灌注参数赋值，见表5，根据赋值结果将CT灌注参数各项评分总和作为疗效指数：Y=X1+X2+X3+X4，并根据Y值与治疗效果绘制ROC，见图5，结果显示疗效指数Y对判断近期疗效的AUC为0.870(AUC=0.870，S.E.=0.025，95%CI=0.821～0.919，P=0.000)。

表4 CT灌注参数判断近期疗效价值

图3 HBF、HPI及HAP判断近期疗效的ROC分析

图4 TTP判断TACE后患者近期疗效的ROC分析

表5 CT灌注参数赋值及计分

图5 疗效指数判断近期效果的ROC分析

讨 论

目前，TACE已被广泛应用于中晚期原发性肝癌的治疗，但TACE后肿瘤复发进展一直是临床关注重点[7]。既往疗效评价多从肿瘤病灶形态大小进行评估，而忽视对肿瘤血供特点变化的观察[8]。血管生长是肿瘤进展转移的关键环节，在肿瘤生长活跃期，新生血管与邻近组织血管建立侧支循环，使病灶感兴趣区域血流灌注增加[9]。TACE通过栓塞肝肿瘤病灶主要血供，使肿瘤病灶缺氧坏死，血流量减少。CT灌注成像基于卷积数学模型，根据肝脏双血供特点，对肿瘤病灶血供进行定量检测，以评估血流动力学特点，为肿瘤生物学行为能力提供信息[10]，进而作为疗效评价和预后判断的依据。本研究结果也显示治疗后HBF和HAP较治疗前均显著降低，与既往报道一致[11]。

本研究根据不同疗效对患者进行分组比较，结果还显示治疗后有效组HPI低于无效组，这可能是因经TACE治疗后，病灶区域血管组织被栓塞，肿瘤血管减少。Dijk JDV等[12]也发现TACE治疗后瘤区肿瘤新生血管减少，使HPI较治疗前降低。HPI与MVD和VEGF密切相关，VEGF是原发性肝癌肿瘤细胞特异性生长因子，可刺激肿瘤细胞增殖和血管生长，使MVD升高，增加HPI[13]。本研究结果也显示HPI、HBF及HAP均与VEGF和MVD呈显著相关性，这与朱勇等[14]的报道相符。付彩文等[15]也认为VEGF的高表达使肿瘤微血管加速生长，进而增加MVD，并使HPI水平升高。本研究还发现有效组MVD与VEGF评分均低于无效组，经TACE治疗后，VEGF与MVD表达下降是抑制肿瘤增殖的关键环节，这也可通过CT灌注参数水平变化进行定量评估。

另外，本研究还显示治疗后不同疗效患者TTP水平差异显著，且TTP对判断近期疗效具有一定价值。对于原发性肝癌患者，血管生长使肿瘤病灶呈高灌注状态，使HBF与HPI水平升高。周萍等[16]也认为肝癌发生后瘤区血管增粗，不仅增加HPI，且使外周间隙和通透性增加，使TTP提前出现，TTP缩短。因而，TTP延长可能提示TACE抑制肿瘤生长。本研究根据ROC分析结果建立CT灌注参数判断近期疗效的模型，结果也显示该模型对判断近期疗效具有较高的准确性，这对于指导临床后续治疗具有重要的现实意义。

综上，CT灌注成像检查能反映原发性肝癌TACE前后血流状态，为判断短期预后及指导临床提供参考。