基于损害评分标准的静脉滴注糖皮质激素联合免疫球蛋白治疗天疱疮效果评估及护理

幸雪丹，陈成妹，曹嘉玲，周艳丽，陈瑞林，翁志强

(广州医科大学附属第二医院风湿免疫科，广东 广州 510260)

天疱疮是一类严重威胁人类健康的自身免疫性大疱性疾病[1]，是由自身免疫性疾病导致的黏膜和皮肤出现大疱性的病损，可累及多个系统，为较严重的一类疾病，每个年龄段都有发病，以中老年患者多发。重症患者全身皮肤黏膜广泛受累，容易并发低蛋白血症、败血症等，严重影响患者的生命健康[2-3]。目前的治疗方法首选还是糖皮质激素治疗[4]，而且治疗是个长期过程，如发生累及多系统、多部位，对患者的危害较大，糖皮质激素联合用药的方案越来越受到重视，糖皮质激素联合免疫制剂可减少激素用量，减少长期应用激素所致的不良反应[5-6]。在这些联合用药方案中，采用联合大剂量静脉免疫球蛋白治疗多部位损害的天疱疮，是近年来较优秀的方案，而如何通过护理角度配合观察疗效则仍鲜有详细的报道。本文探讨静脉注射糖皮质激素联合大剂量免疫球蛋白的疗效评估，并总结护理经验。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2013年10月至2018年11月收治的天疱疮患者65例，采用随机数字表法分为观察组(40例)与对照组(25例)。观察组患者中男25例，女15例；年龄25～77岁，平均(35.00±1.20)岁；病程0.5～1.5年，平均(1.00±0.20)年。对照组患者中男16例，女9例；年龄23～70岁，平均(33.50±1.50)岁；病程0.5～1.6年，平均(1.00±0.22)年。纳入标准：患者符合天疱疮的病理学和直接与间接免疫学诊断标准；均出现口腔黏膜和皮肤病损；近期未服用过免疫抑制剂；无静脉免疫球蛋白使用禁忌。两组患者的性别、年龄及病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。患者及家属均已了解本研究方案并自愿签署知情同意书。本研究已经过医院医学伦理委员会的审查通过并批准。

1.2方法

1.2.1治疗方案 对照组给予常规治疗用药：地塞米松磷酸钠注射液静脉滴注8～10 mg 每天1次,口服雷公藤多苷片10 mg 每天3次,沙利度胺片50 mg每天1次。观察组在对照组常规治疗的基础上给予静脉大剂量免疫球蛋白10 g每天1次，7 d 1次。观察两组患者的天疱疮损害临床治疗变化情况并记录。

1.2.2护理方案 天疱疮对人体的损害涉及黏膜和皮肤，黏膜损害往往早于皮肤出现。症状重和难治性天疱疮患者往往同时有黏膜及皮肤多系统、多部位的损害。在治疗前应详细了解患者的发病过程和病损发生的所有部位，每天上午护理查房中认真记录观察患者每一处的黏膜和皮损部位与大小、数量、渗出程度、疼痛表现[7-8]。 对照组患者采用常规护理模式，对患者进行入院宣教，建立电子病历，明确病情、既往病史、用药史、治疗史等，遵医嘱为患者进行静脉滴注糖皮质激素治疗，观察静脉滴速及患者用药后的反应，及时发现不良反应并反馈，遵医嘱对症处理。

观察组对患者进行综合护理干预，其中主要包括：(1)与患者及家属建立有效的沟通渠道，向其介绍以往成功治愈的案例，增长患者及家属的治疗信心，积极配合护理与治疗。同时要对患者进行健康教育，利用疾病宣教资料、视频等明确疾病病因、症状、治疗方案等，提高患者对疾病的认识，减少其焦虑、抑郁等负面情绪。(2)了解患者日常饮食习惯，为患者制定科学饮食方案，嘱咐患者多吃富含蛋白质、维生素的食物，避免进食刺激性食物，例如辣椒、葱、蒜等。再次对患者皮损情况及疼痛程度进行评估，告知患者疼痛的来源，并为患者提供感兴趣的报纸、书籍、杂志及视频等，分散注意力，减轻疼痛，如果患者疼痛难忍，可酌情为其使用镇静止痛药，需严格遵照医嘱，告知患者不得擅自用药。

1.2.3观察指标 对两组患者天疱疮损害程度及治疗效果进行评判。疗效指数(%)=(治疗前总记分-治疗后总记分)/治疗前总记分×100%。总记分为黏膜记分与皮肤记分相加。痊愈为疗效指数下降大于或等于90%；显效为疗效指数下降60%～<90%；好转为疗效指数下降20%～<60%；无效为疗效指数下降小于20%。有效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%。具体见表1。

表1 天疱疮损害的评分标准

2 结 果

2.1两组患者治疗前、后天疱疮损害程度评分比较 治疗前，两组患者天疱疮损害评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后1、2、3周，两组患者天疱疮损害评分比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者治疗前、后天疱疮损害程度评分比较分)

2.2两组患者治疗1～3周后临床效果比较 治疗后1、2、3周后，观察组患者的临床治疗有效率显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。治疗后，观察组患者均未出现静脉免疫球蛋白不良反应。

表3 两组患者治疗后1～3周临床效果比较[ n(%)]

3 讨 论

本研究通过损害程度评分对治疗天疱疮黏膜、皮肤损害程度的评分变化，来评估临床治疗效果，数据显示，静脉滴注糖皮质激素联合大剂量免疫球蛋白的治疗方案效果显著，对黏膜、皮肤病损的愈合有良好的促进作用，能加快病情的缓解，减轻疼痛、减少渗出等作用快；从护理角度来观察治疗前后黏膜、皮肤病损情况，是一个观察治疗效果的可行方法。回顾文献[9-10]，大剂量静脉免疫球蛋白可应用于治疗重症天疱疮，而从护理角度来评估疗效则文献中少有报道，本研究数据较强了护理角度评估疗效。

近年来，静脉滴注免疫球蛋白疗法越来越多地运用于自身免疫性疾病。作用机制可能是通过抑制人脊髓灰质炎病毒免疫球蛋白G(PV-IgG)调节的细胞凋亡和肿胀信号而保护了上皮细胞，具有缓解病情、减少继发感染的作用，在治疗天疱疮中显现出一定的有效性和安全性，不断有文献报道将其用于难治性天疱疮或免疫抑制剂使用存在禁忌证的患者[11]，支持本研究的治疗方案。临床护理要点：提前对不良反应风险进行评估，详细了解患者药物过敏史，尤其在以往血制品输注中是否存在不良反应；在静脉滴注免疫球蛋白前注意回温，观察药物是否存在破损、浑浊情况，查对无误后，再进行输注。输注前先输注少量0.9%氯化钠溶液，输注完毕用0.9%氯化钠溶液100 mL冲管；注意控制滴速，开始滴注速度为20滴/分，持续15 min若无不适，可针对患者的具体情况合理调节输液速度为40～60滴/分；免疫球蛋白为血液制品，静脉滴注后偶有出现不良反应，极个别患者在输注时可出现一过性头痛、心慌、恶心等不良反应，可能与输注速度过快或个体差异有关。因此建议在输注前、输注完毕及输注过程中定期监测患者的生命体征，必要时减慢滴速或停药。本组患者均未出现用药不良反应。

整体护理的制定在实践中证明十分重要，每天的护理观察需要逐项观察纪录。在心理护理方面，建立有效的沟通渠道，与患者及家属分享先前治愈、好转出院的案例，取得患者及家属对护士护理工作的理解与支持，帮助患者与家属增强信心，操作上与闫晓倩[12]的文献综述意见一致，重点观察记录患者的需求、情绪变化，信心的树立。为患者提供感兴趣的报纸、书籍、杂志及视频等，分散注意力，减轻疼痛，如果患者疼痛难忍，可遵医嘱为其使用镇静止痛药。在饮食护理方面，因有黏膜、皮肤的破损情况，机体能量消耗大，应制定多进食高蛋白及高维生素的食物的补充方案，与吴婷等[13]、丁银儿等[14]提出的饮食意见相一致，重点纪录每天的饮食量，和口腔疼痛对进食影响情况。重症天疱疮患者病损均涉及皮肤黏膜，在护理要求上有更高的要求，护理配合在治疗和疗效观察上密不可分[15]。本课题研究通过损害程度评分数据对比联合应用静脉滴注糖皮质激素予免疫球蛋白治疗难治性天疱疮，同时给予综合护理干预，可减轻患者焦虑情绪，显著减轻天疱疮的损害程度，适宜临床推广。