SEDAN评分对rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性卒中后出血转化的预测价值研究*

刘艾容，段 芹，黄远军

(重庆医科大学附属第一医院第一分院神经内科，重庆 400015)

急性缺血性卒中(AIS)是脑卒中的常见类型，具有发病率高、致残率高和致死率高的特点[1-2]。其治疗关键在于脑血管的早期再通，在超早期使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗是目前AIS脑血管早期再通及改善AIS患者预后的有效手段[2-3]。但即便是在医疗水平发达的欧美国家，AIS患者接受rt-PA溶栓治疗的比例也不到5%[3-4]，而在我国这一比例则更低。未接受溶栓治疗的原因之一是担心出现颅内转化出血(HT)，特别是症状性颅内出血(sICH)，因为这可能会使接受rt-PA静脉溶栓治疗的AIS患者的预后恶化甚至危及生命[4]。为了能在溶栓前快速预测HT，减少HT事件发生，近些年来研究者先后研发了多种预测评分模型[4-5]。

2012年，STRBIAN等[6]研发了静脉溶栓后症状性脑出血风险(SEDAN)评分，以评估rt-PA静脉溶栓后发生HT的风险。该评分涉及变量少，操作使用方便。在其推出后，多项研究进行了外部验证，均提示该评分对HT的预测效果良好[7-8]。但在我国临床实践中，采用SEDAN评分预测rt-PA 溶栓后发生HT风险的研究较少。为探讨SEDAN 评分对AIS患者rt-PA 溶栓后发生急性期内HT的预测价值，本研究使用SEDAN评分对近2年接受了rt-PA溶栓患者的病历资料进行对比分析。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2019年1月1日至2020年12月31日在本院神经内科急诊收入的接受rt-PA静脉溶栓治疗的AIS患者。全部入组患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》关于AIS的诊断要点[2]，符合rt-PA静脉溶栓治疗适应证且无禁忌证，并在后续头部CT/MRI检查中证实有与AIS相符的病灶。

1.2方法

1.2.1治疗方案 所有患者均采用静脉溶栓治疗：rt-PA(商品名：爱通立，德国勃林格殷格翰公司生产，每支50 mg)0.9 mg/kg(最大剂量90 mg)静脉滴注，先将其中的10%在1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h。

1.2.2数据收集 收集全部入组患者的相关基线资料：包括年龄，入院时国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、血糖，急诊头部CT检查结果资料等。

1.2.3SEDAN评分评价 SEDAN评分[6]是一个含有5项临床指标、总分为6分的评分量表。详细评分标准如下：(1)入院时血糖水平：8.1～12.0 mmol/L计1分，>12.0 mmol/L计2分；(2)入院时CT早期梗死征象：有则计1分；(3)入院时CT早期血管高密度征：有则计1分；(4)年龄：>75岁计1分；(5)入院NIHSS评分：≥10分计1分。对所有患者根据该标准进行评价计分。

1.2.4观察指标 观察AIS患者溶栓后住院期间是否发生HT。将住院7 d内复查头部CT/MRI出现明确出血病灶定义为HT。基于有无神经功能缺损加重的表现或NIHSS评分增加是否大于或等于4分，分为sICH和无症状性颅内出血(AIH)，因HT导致住院期间患者死亡定义为致死性出血[9]。

2 结 果

2.1基线资料 共纳入患者191例。年龄37～94岁，平均(69.4±11.6)岁；CT早期梗死征象50例(26.2%)；CT早期血管高密度征14例(7.3%)；入院时血糖4.0～27.7 mmol/L，平均(7.72±3.54)mmol/L；入院NIHSS评分为1～34分，平均(9.8±7.7)分。SEDAN评分为0～6分，平均(1.45±1.27)分。有40例(20.9%)患者出现HT，其中AIH 18例，sICH 16例，致死性出血6例。

2.2SEDAN评分与静脉溶栓后发生HT的相关性 按SEDAN评分分值将研究对象分为六组。SEDAN评分越低，未出血组的比例越高；SEDAN评分越高，HT发生率越高，特别是sICH和致死性出血的发生率呈明显升高趋势，差异有统计学意义(χ2=63.174，P<0.001)。各组患者HT发生情况见表1。

表1 不同SEDAN评分分值HT发生情况比较

2.3患者HT严重程度与SEDAN评分相关性 未出血组患者SEDAN评分为(1.19±1.13)分，AIH组为(1.72±1.18) 分，sICH组为(3.12±1.26)分，致死性出血组为(2.67±0.82)分。未出血组SEDAN评分小于各HT组，随着HT严重程度的增加，SEDAN评分呈增加趋势。Spearman等级相关分析结果显示，SEDAN评分和出血程度呈正相关(相关系数为0.399，P<0.001)。

3 讨 论

自静脉溶栓获批用于治疗AIS患者以来，随着人们对于脑卒中认识的提高，越来越多的AIS患者因此获益[10]。我国最新指南推荐符合静脉溶栓适应证的患者应首选rt-PA 进行溶栓治疗[2]。虽然超早期给予rt-PA 静脉溶栓能够显著改善AIS患者预后，但是该治疗手段也存在不容忽视的不良反应，特别是HT[4]。由于医生、患者对HT的担心，静脉溶栓治疗仍未能得到充分推广及临床应用。

基于临床实践的需要，近年来大量的研究致力于探索静脉溶栓后发生HT的危险因素，发现HT的发生不是单一因素的作用，而是多种因素相互作用的结局[5]。因此，制定科学的工具来预测静脉溶栓后发生HT的风险，以便早期识别静脉溶栓治疗后发生HT的高危人群，为医生、患者决策提供参考，保障AIS患者的安全显得十分重要和迫切。

STRBIAN等[6]以1995-2008年在赫尔辛基大学中心医院接受rt-PA静脉溶栓治疗的974例AIS患者为研究对象，着眼于研发准确的预测工具，以评估AIS患者接受rt-PA静脉溶栓治疗后发生HT的风险。研究者通过多元logistic回归分析最终筛选出5个预测变量。STRBIAN等[6]通过对其他医院的828例AIS患者数据对SEDAN评分进行了外部验证，结果显示，该评分工具具有较好准确性，可以解决AIS患者接受rt-PA溶栓治疗中临床决策困难的问题。近期一项研究使用SEDAN评分与医生评估结果进行比较，结果显示SEDAN评分预测准确率明显高于医生的预测准确率，其中一个原因是大多数医生高估了HT的发生率[11]。

目前，较为常见、应用较多的预测静脉溶栓后发生HT的工具还有ASPECTS评分、HAT评分，它们都具有较高的预测价值。ASPECTS评分使用CT结果作为唯一评分依据，取头部CT 2个层面，选取10个不同脑组织分区，每个区域各计1分，具有操作简单的特点[12]。但ASPECTS未纳入NIHSS评分、血糖水平、年龄等临床因素，不如SEDAN评分全面。HAT评分纳入了血糖水平、基线NIHSS评分、早期梗死征象3个临床指标，与SEDAN评分较为类似[13]。但相对于SEDAN评分，HAT评分未纳入年龄这一简单易得指标，对于血糖水平也未分段评分，考虑其预测性不如SADAN评分准确。

本研究初步证实，我国AIS患者在发病4.5 h内接受rt-PA静脉溶栓治疗(用量0.9 mg/kg)，SEDAN分值与HT发生率呈正相关(P<0.05)，与sICH关系密切，且SEDAN分值越高，HT越严重。当SEDAN评分分值大于或等于3分时，HT发生率达43.2%，这已经远远高于总的HT发生率；特别是当SEDAN评分分值大于或等于4分时，sICH及致死性出血的比例达到了50%，此时需慎重权衡静脉溶栓治疗的获益风险比。本组患者整体的HT发生率为20.9%，高于国内其他相关研究[14]，可能与rt-PA用量较大有关。还有CT、MRI(SWI)的随时可及性和医生对于HT的重视，使得更多的AIH及微出血得以发现。

对于提高AIS患者接受rt-PA静脉溶栓治疗的受益率，减少sICH的发生，尽可能地改善患者预后、保障患者安全，推广SEDAN评分在我国的使用具有以下几方面的优势。首先是SEDAN评分能够准确预测静脉溶栓后HT的风险，特别是sICH的风险。其次该评分工具是量化型的计分，不是简单的描述，精确度高，各项目内涵界定明确，可操作性较强。最后是该评分工具只涉及了非常简单且便于获得的临床指标，这些指标是接诊AIS患者常规需要进行的项目，项目少、耗时少、简便易行，不会增加医生的工作量，也不增加患方的经济负担。另外其名称5个字母分别代表其5项临床指标，简单易记。

总之，SEDAN评分在静脉溶栓治疗中重要性突出，能够很好地预测AIS患者接受rt-PA静脉溶栓治疗后发生HT的风险，有益于医生、患者共同选择相对更优的诊治决策，保障患者的安全。SEDAN评分所需临床指标很容易获取、定义明确，该工具在临床实践中简便易行，值得临床应用推广。当然，任何评分工具都存在局限性，也可能存在一些其他指标如发病时间、血压变化等没有被发掘纳入。需要在以后的临床实践及研究中多分析，不断完善，以制定更符合我国AIS患者的评分工具，让更多的患者获益。