红细胞参数对小儿轻型地贫及轻度缺铁性贫血的诊断价值

杨喆 黄斌 苏伟娜 林芬 陈潮青 吴建鹏 林伟豪 谢鹤 杨立业★

作者单位：1.南方医科大学附属潮州市中心医院儿科，广东，潮州521021

2.南方医科大学附属潮州市中心医院中心实验室，广东，潮州521021

地中海贫血（下称地贫）分布具明显地域及种族特征，广东、广西、福建、海南等长江以南省份为地贫高发区，中国当前罹患中重度地贫儿童人数约达30 万［1］。小儿缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）高发年龄为6月至3 岁，代表铁缺乏最低分布状态，此期储存铁已耗竭，可出现小细胞低色素性贫血及非造血系统受累的严重表现，危害不容小觑。小儿轻度IDA 和轻型地贫表现均不典型，血液学特征尤为相似。虽然小儿轻度IDA有缺铁诱因、铁蛋白含量减低、骨髓外铁粒幼红细胞减少及铁剂治疗反应等临床特点可资鉴别，而基因检测为地贫确诊方法，但上述方法无法广泛应用于小儿贫血简易筛查。小儿骨髓造血及血象具明显年龄特征，利用现有的成人红细胞参数规律对两者予以甄别并不可靠［2］。国内外学者对小儿地贫及IDA 的血液学特征及区分标准说法不一，数据较少［3-5］。本文总结小儿轻型地贫及轻度IDA 红细胞参数规律，以期确定最优鉴别指标及截断值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年2月至2019年3月潮州市中心医院儿科住院部及门诊轻型地贫患儿（轻型地贫组）158 例，轻度IDA 患儿（轻度IDA 组）100 例及门诊体检血常规正常的健康儿童（对照组）215 例。 纳入标准：①年龄为6月～14 岁；②轻型地贫：依据地贫基因结果诊断［6］；③轻度IDA：排除地贫，6 个月至6 岁的患者血红蛋白90～110 g/L，6 至14 岁的血红蛋白90～120 g/L，血清铁小于11 μmol/L［4，7］。排除标准：地贫基因阳性并铁代谢异常、溶血性贫血、失血性贫血、弥散性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病、真性红细胞增多症、肾病、内分泌疾病、肝病、肿瘤、免疫性疾病等。各组男女性别比例及年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，受试者监护人均知情了解并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 血液学分析

采用乙二胺四乙酸二钾（EDTA-K2）抗凝真空管抽取2 mL 外周静脉血，采用Sysmex XE-5000 血球计数仪进行血液学检查，记录红细胞计数（red blood cell count，RBC）、平均红细胞体积（mean red blood cell volume，MCV）、红细胞血红蛋白量（（mean red blood cell hemoglobin，MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（mean red blood cell hemoglobin concentration，MCHC）及红细胞体积分布宽度（red blood cell volume distribution width，RDW-CV）参数。

1.2.2 外周血基因组DNA 提取

使用潮州凯普生物化学有限公司提取试剂盒，严格按说明书操作提取DNA。

1.2.3 α 和β 地中海贫血基因检测

使用广州凯普医药科技有限公司的地贫基因检测试剂盒（PCR+导流杂交法）。该试剂盒用于体外定性检测人抗凝静脉血样本中3 种缺失型α-地贫（--SEA、-α3.7和-α4.2），3 种突变型α-地贫Hb Constant Spring（αCSα）、Hb Quong Sze（αQSα）和Hb WestMead（αwsα），19 种突变型β-地贫-29M（A＞G），-28M（A＞G），-30M（T＞C），-32（C＞A），CapM（A＞C，-AAAC），IntM（T＞G），14-15M（+G），17M（A＞T），βEM（G＞A），27-28M（+C），3lM（-C），IVS-I-1M（G＞A，G＞T），IVS-I-5M（G＞C），41-42M（-TTCT），43M（G＞T），71-72M（+A），IVS-II-654M（C＞T）。试验流程严格按试剂说明书进行。

1.2.4 血清铁检测

应用德赛DiaSys 诊断系统上海有限公司铁测定试剂盒（络合法），采用7180日立（HITACHI）生化分析仪测定。

1.3 统计学分析

采用SPSS 16.0 软件行统计学分析，计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验；计数资料采用n（%）表示，采用χ2检验；构建受试者工作特征（ROC）曲线，约登系数（youden 指数）最大值对应最佳诊断临界值（cut-off值），计算敏感度、特异度及曲线下面积（AUC）。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 红细胞参数比较结果

RBC：轻型地贫组＞对照组＞轻度IDA 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；HGB、MCV、MCH及MCHC：对照组＞轻度IDA 组＞轻型地贫组，差异有统计学意义（P＜0.05）；RDW-CV：轻型地贫组＞轻度IDA 组＞对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 轻型地贫组、轻度IDA 组和对照组临床资料及红细胞参数比较结果（±s）Table 1 Comparison of clinical data and erythrocyte parameters between mild thalassemia group，mild IDA group and control group（±s）

表1 轻型地贫组、轻度IDA 组和对照组临床资料及红细胞参数比较结果（±s）Table 1 Comparison of clinical data and erythrocyte parameters between mild thalassemia group，mild IDA group and control group（±s）

注：与轻型地贫组相比，aP＜0.05；与轻型地贫组相比，bP＞0.05；与轻度IDA 组相比，cP＜0.05。

组别轻型地贫组轻度IDA 组对照组χ2/F 值P 值n 158 100 215性别（男/女）88/70 52/48 128/87 1.618 0.445年龄（岁）2.648±0.220 2.274±0.227 2.953±0.181 2.431 0.089 RBC（×1012/L）5.306±0.052 4.394±0.060a 4.676±0.026ac 103.494＜0.001 HGB（g/L）101.436±1.113 103.310±0.886b 122.670±0.602ac 200.764＜0.001 MCV（fl）60.980±0.662 73.096±0.787a 77.616±0.342ac 269.596＜0.001 MCH（pg）19.035±0.226 23.905±0.339a 26.270±0.175ac 260.338＜0.001 MCHC（g/L）314.611±3.283 325.800±1.676b 339.349±0.758ac 46.040＜0.001 RDW-CV（%）16.886±0.268 15.041±0.350a 13.387±0.078ac 109.976＜0.001

2.2 轻型地贫基因检测结果

轻型α 地贫仅检出--SEA1 种基因型，轻型β地贫检出IVS-II-654M（C＞T）、CD41-42M、17M（A＞T）、-28M（A＞G）、EM、43M（G＞T）及IVS-I-1M（G＞T）7 种基因型。见表2。

表2 158 例轻型地贫患儿基因型分布Table 2 Genotype distribution of 158 children with mild thalassemia

2.3 轻型地贫组及轻度IDA 组ROC 曲线结果

RBC及RDW-CV AUC＞70%；HGB、MCV、MCH、MCHC及（RBC+RDW-CV）等AUC 均＜50%。见表3 和图1。

表3 红细胞参数对小儿轻型地贫及轻度IDA鉴别诊断价值Table 3 Evaluation of erythrocyte parameters in differential diagnosis of children with mild thalassemia and mild IDA

图1 轻型地贫VS 轻度IDA ROC 曲线图Figure 1 ROC curve of mild thalassemia VS mild IDA

3 讨论

IDA 常见于7 岁以下儿童，除了影响儿童体格生长及免疫功能，对小儿认知及心理行为可形成不可逆转的影响［8］。轻型地贫儿童仅表现轻度贫血或无症状，成年后在未知情况下与基因携带者婚配概率会更高，增加重型地贫患儿发生率。本研究总结儿童轻型地贫及轻度IDA 血液特征，确定鉴别诊断的最优参数及截断值。

潮州地处我国南疆，东邻福建，西与揭阳接壤，北连梅州，南临南海并通汕头，以汉族人为主，畲族为唯一聚居少数民族。地贫基因突变具地域及种族特异性，潮州地贫发生率约6.61%，α及β地贫各占5.18%及1.43%［9］。本课题158 例轻型地贫患儿中，轻型α 地贫以--SEA基因优势最大，轻型β 地贫以IVS-II-654M及CD41-42M 为主，潮州儿童地贫基因谱呈多样化分布，与海南、广西等南方高发区主要基因型相似［10］。

本研究确定红细胞参数RBC 为轻型地贫＞轻度IDA，与Sakorn Pornprasert［11］和申丽等［12］结论一致；轻型地贫在贫血时因红细胞生成素介导所产生的反馈，以及骨髓代偿使微小细胞数量增多，而重型地贫因骨髓原位溶血及脾脏对异常红细胞清除的叠加作用使RBC 反而下降［13］。Fowkes 等［14］认为儿童地贫纯合子中红细胞计数增加和小细胞增多可能有抗疟作用，地贫本就是人类抵抗疟疾自然选择的结果，小红细胞增多是生物学上一种保护策略。IDA 因造血原料缺乏最终表现为细胞浆减少和细胞变小，对增殖分裂和红细胞数目影响小［7］。MCV、MCH及MCHC 为轻型地贫＜轻度IDA，小红细胞增多常见地贫与铁缺乏症，相较铁缺乏症，轻型地贫小细胞低色素更明显，与Tong等［4］报道一致。RDW-CV 为轻型地贫＞轻度IDA，RDW-CV 为外周血红细胞体积异质性参数，RDW增大一定程度上反映骨髓造血活跃，地贫原为均一贫血，骨髓在贫血时会代偿产生更多新生红细胞且形态大小不一，外周红细胞碎片增多使RDW-CV更呈优势［15］。

红细胞参数广泛用以区分IDA 和地贫，同类研究常见缺陷为：运用公式计算复杂、将不同基因型地贫或贫血程度不同IDA 笼统合并成组分析、仅评价地贫或IDA 血象规律而未确定最优参数和截断值，各类缺陷影响参数的评估效能及实用价值。本研究克服上述缺陷，所设置的轻型地贫组与轻度IDA 组匹配度高，运用ROC 曲线确定最优筛查指标及截断值，结论更可靠实用。ROC AUC＞0.5 证明该诊断试验具诊断价值，AUC 越接近1 真实性越好。本研究RBC及RDW-CV AUC各达84.7%及74.6%，特异度及敏感度高，相较其他参数（HGB、MCV、MCH、MCHC及RBC+RDWCV联合诊断）诊断价值更突出。轻度贫血前提下，RBC＞4.7×1012/L 或RDW-CV＞14.25%可考虑为地贫，反之可能为IDA。Shen 等［3］鉴别中国儿童β地贫和IDA 时发现Green 和King 公式［MCV2×RDW/（Hb×100）］较可靠，单一指标中RBC及RDW 敏感度及特异度更具优势，截断值与本研究接近。Tong 等［4］确定RBC 和RDW 诊断价值大，RBC 截断值为5.18×1012/L。申丽等［12］统计出单独红细胞参数RBC AUC 达83.5%。各项报道研究结果的不同，与所选取研究对象、地贫基因型和贫血程度不同导致血液表型差异有关。

综上所述，本研究综合考量了儿童年龄差异、地贫基因型、IDA 贫血程度及参数诊断效能等因素，结论更严谨、客观。当患儿地贫或IDA 达中重度贫血时，受骨髓反馈、脾脏清除及外周新生血红细胞形态变化等影响，呈现的血液表型将更复杂，仅靠红细胞参数诊断敏感度及特异度差，需结合更多临床资料予以甄别。本研究结论给儿童地贫及IDA 初筛及诊断提供参考，具有重要意义。