血清PAF、IMA水平联合ABCD2评分对TIA发作后短期进展为脑梗死的早期预测价值

陈静 董俊兴 李启晖★ 梁燕 代敏 张敏

作者单位：1.郑州市第七人民医院神经内科，河南，郑州450016

2.郑州市人民医院神经内科，河南，郑州450000

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是指局灶性脑血管或视网膜动脉缺血导致短暂性、可逆性神经功能障碍［1］。临床症状表现为单侧肢体无力、麻木或失语，一般情况下，1～2 h 内能够得到缓解和恢复，完全缓解时间不超过24 h，且经颅内核磁及CT 检查未发现责任病灶［2］。但TIA 已成为脑梗死特级预警，多数研究表明，30%～50%TIA 患者在弥散加权成像上有脑组织坏死［3］。如果早期预测并及时干预TIA 发作后短期进展为脑梗死，则可以避免不良事件发生。ABCD2评分［由A（Age）年龄、B（Blood pressure）血压、C（Clinical features）临床特征、D（Symptom duration）持续时间、D（Diabetes）糖尿病组成］是目前国内外常用卒中风险评估工具，具有一定预测价值［4］。血小板活化因子（plateletactiG vatingfactor，PAF）能够促进血小板桥联作用并启动血栓形成，是体内最强血小板聚集剂；缺血修饰白蛋白（ischemia-modified albumin，IMA）是急性缺血事件发生重要早期诊断指标，有研究认为二者与TIA 发展及脑梗死发生存在联系［5-6］，但其对TIA 发作后短期发展为脑梗死预测价值尚不明确。因此，本文对血清PAF、IMA水平联合ABCD2评分对TIA发作后短期进展为脑梗死早期预测价值进行研究，以期为临床诊治提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月至2020年12月于郑州市第七人民医院接受诊治的92 例TIA 患者为观察组，另选取同期健康体检者50 例作为对照组。

纳入标准：①年龄30～90 岁；②符合《短暂性脑缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）》［7］中关于TIA 诊断标准；③突发神经功能缺损，24 h 内体征和症状完全消失；④头部CT检查或MRI 检查未发现占位或出血情况，亦未发现其他病灶；⑤随访和临床资料完整。排除标准：①肝肾功能缺陷；②免疫功能异常；③急性传染病；④急性心肌梗死；⑤妊娠妇女；⑥心源性TIA。所有受试者均知情同意，本实验经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 临床资料采集

对于多次发作患者记录发作持续时间最长的一次，由本科室一名资深医师行ABCD2 评分评估，年龄≥60 岁计1 分，收缩压≥140 mmHg/舒张压≥90 mmHg 计1 分，言语障碍不伴肢体无力计1分、单侧肢体无力计2 分，症状持续时间10～59 min计1 分、症状持续时间≥60 min 计2 分，合并糖尿病计1 分，各项评分和为总分，总分≤3 分为低危，总分4～5 分为中危，总分≥6 分为高危［8］。

1.2.2 PAF 和IMA 指标测试

所有受试者入院24 h 内抽取空腹静脉血4 mL，采用酶联免疫吸附法检测PAF水平，采用白蛋白钴结合法检测IMA水平，试剂盒购自深圳芬德生物技术有限公司。

1.2.3 随访

在患者发生TIA 后进行为期7 d 随访，记录患者是否进展为脑梗死，脑梗死诊断以头部MRI、CT及临床症状为依据，根据是否发生脑梗死，分为脑梗死组（31 例），非脑梗死组（61 例）。

1.3 统计学处理

使用SPSS 23.0 进行研究资料分析。计量资料用（）描述。两组间比较用t检验。计数资料n（%）描述，行χ2检验。影响因素综合分析为二元Logistic 回归，采用逐步后退法进行变量选择和剔除。预测价值分析为ROC 分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料对比

观察组与对照组年龄、BMI、心率、吸烟史、饮酒史、男性比率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组PAF、IMA水平高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组基线资料对比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［（±s），n（%）］

表1 两组基线资料对比［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［（±s），n（%）］

基线资料年龄（岁）BMI（kg/m2）心率（次/min）吸烟史饮酒史男性PAF（Pg/mL）IMA（U/mL）TOAST 分型大动脉粥样硬化小动脉闭塞不明原因观察组（92）61.30±6.63 23.41±4.16 76.13±6.22 31（33.7）33（35.87）64（69.57）176.62±6.69 46.43±5.98 49（53.26）34（36.96）9（9.78）对照组（50）60.21±5.93 23.29±4.21 75.48±5.61 19（38）21（42）33（66）46.72±6.82 32.81±4.35 χ2/t 值（0.970）（0.163）（0.615）0.263 0.517 0.19（109.763）（15.550）P 值0.334 0.870 0.539 0.608 0.472 0.663 0.000 0.000

2.2 脑梗死组与非脑梗死组的一般资料及ABCD2 评分、PAF、IMA水平比较

脑梗死组与非脑塞死组年龄、BMI、心率、吸烟史、饮酒史、男性比率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），脑梗死组PAF、IMA水平、高血压比率、糖尿病比率、高脂血症比率、冠心病比率高于非脑梗死组，且ABCD2 评分高危及中危比率高于非脑梗死组，低危比率低于非脑梗死组（P＜0.05）。见表2。

表2 脑梗死组与非脑梗死组的一般资料及ABCD2 评分、PAF、IMA水平比较［（±s），n（%）］Table 2 General data，ABCD2 scores and PAF，IMA levels between cerebral infarction and non-cerebral infarction groups［（±s），n（%）］

表2 脑梗死组与非脑梗死组的一般资料及ABCD2 评分、PAF、IMA水平比较［（±s），n（%）］Table 2 General data，ABCD2 scores and PAF，IMA levels between cerebral infarction and non-cerebral infarction groups［（±s），n（%）］

项目年龄（岁）BMI（kg/m2）心率（次/min）吸烟史饮酒史男性ABCD2 评分PAF（Pg/mL）IMA（U/mL）高血压糖尿病高脂血症冠心病低危中危高危脑梗死组（31）64.39±6.82 23.67±4.16 78.43±6.21 10（32.26）9（29.03）20（64.52）2（6.45）10（32.26）19（61.29）232.62±66.53 52.58±4.51 21（67.74）11（35.48）13（41.94）16（51.61）非脑梗死组（61）62.72±6.42 23.29±4.21 76.73±5.63 20（32.79）21（34.43）42（68.85）48（78.69）12（19.67）1（1.64）148.17±45.72 43.31±3.83 25（40.98）6（9.84）12（19.67）18（29.51）t/χ2值1.155 0.411 1.322（0.003）（0.272）（0.176）[7.240]6.347 10.328（5.887）（8.976）（5.148）（4.311）P 值0.251 0.682 0.189 0.959 0.602 0.675 0.000 0.000 0.000 0.015 0.003 0.023 0.038

2.3 TIA 发展为脑梗死的影响因素分析

建立非条件二元Logistic 回归模型，以TIA 发展为脑梗死状况为因变量，赋值1=发展为脑梗死，0=否。以表2 中P＜0.10 的指标为自变量。各变量赋值见表3。回归过程采用逐步后退法进行自变量选择和剔除，设定α剔除=0.10，α入选=0.05。回归结果：7 个自变量均被保留入回归模型中（P＜0.05），提示较高的PAF、IMA及ABCD2 评分（中危及高危）、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病是引起TIA 发展为脑梗死独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 TIA 发展为脑梗死的二元Logistic 回归分析Table 3 TIA was developed as a binary Logistic regression analysis of cerebral infarction

2.4 血清PAF、IMA水及ABCD2评分对TIA发作后短期进展为脑梗死的早期预测价值

建立Logistic 预测模型，依据所得回归系数B，归一化加权计算并据其进行联合应用的ROC 分析：联合应用对TIA 发作后短期进展为脑梗死的早期预测价值明显高于各指标单独应用（P＜0.05）。见表4。

表4 血清PAF、IMA水及ABCD2评分对TIA发作后短期进展为脑梗死的早期预测价值Table 4 Early predictive value of serum PAF，IMA water and ABCD2 score for short-term progression to cerebral infarction after the onset of TIA

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curve

3 讨论

脑梗死是指由脑部血液供血障碍及缺血、缺氧引起局限性脑组织坏死，是心脑血管疾病中致死率极高一种［9］。而TIA 是急性缺血性脑血管疾病诱导因素，被认为是脑梗死超早期预警信号［10］。据统计，临床上继发性脑梗死患者中三分之一是由TIA 发展而来［11］。因此，快速准确评估TIA 患者发展为脑梗死的风险至关重要。

本文分析TIA 患者和健康体检者基线资料以及发展为脑梗死患者和未发展为脑梗死患者基线资料发现，TIA 患者PAF、IMA水平均高于健康体检者，脑梗死患者PAF、IMA水平高于非脑梗死患者，且ABCD2 评分高危及中危比率高于非脑梗死组，低危比率低于非脑梗死组。进一步二元logistics回归分析表明，PAF、IMA水平及ABCD2 评分是引起TIA 发展为脑梗死独立危险因素。

ABCD2 评分分别由Rothwell 和Johnston 提出和改良，将年龄、症状及病史作为评估内容，便捷有效，可以迅速对患者整体病情做出评估［12］。本研究参照国外学者研究，将ABCD2 评分≥4 作为TIA 后是否短期发展为脑梗死标准［13］，由此可得较高敏感度和特异度。

PAF 被证实与多种心脑血管疾病发生、发展有关，有文献指出，脑梗死发生与血小板活化、凝血途径激活密切相关，凝血因子FVⅢ及vWF 在此过程中起到重要作用，而高PAF水平TIA 患者血清中FVⅢ及vWF水平显著高于低PAF水平TIA 患者［14］；此外，PAF水平上升会造成炎性介质大量分泌，由此带来炎性反应会加速粥样斑块破裂，引发脑梗死［15］。本文ROC曲线分析发现，PAF具有一定预测价值。

IMA 是一种灵敏度较高心肌缺血病变标志物，近年来开始用于急性脑血管疾病研究。有报道认为，TIA 患者缺血缺氧会造成能量代谢障碍，引起自由基反应，进而促使脑细胞死亡，在该过程中IMA水平会上升，且升高程度与再灌注损伤和缺血相关，由此增加脑梗死风险［16］。因此TIA 患者IMA水平显著高于健康体检者，脑梗死组患者IMA水平显著高于非脑梗死患者。ROC 曲线也表明，IMA对TIA 短期发展为脑梗死具有一定预测价值。

特别地，本研究进行了以ABCD2 评分≥4 和PAF及IMA 的cut-off 值作为标准，进行联合应用价值分析，结果得到联合预测AUC、灵敏度、特异度均高于单指标，表明三者联合具有较高的预测价值。

综上所述，PAF、IMA水平联合ABCD2评分对TIA发作后短期进展为脑梗死具有一定的早期预测价值，在病人发生TIA 后，应注意检测PAF、IMA水平及评估ABCD2 评分，及时予以干预。