球囊和支架，哪个更好

公瑶瑶

冠状动脉介入治疗是冠心病治疗的主要手段。近10年来，我国冠心病介入治疗例数持续增长，支架也随之被大众所熟知。目前冠心病的介入治疗手段越来越多，其中药物涂层球囊（简称药物球囊）的使用量也大幅增加。这种新的介入治疗技术，似乎有取代支架的趋势。于是，好多患者都有这样一个疑惑：球囊和支架，哪个更好呢？

应用原理和使用方式上的差异

目前应用最广泛的支架是药物洗脱支架，其包括三个部分：金属支架平台、聚合物载体和抗增殖药物。抗增殖藥物主要包括雷帕霉素和紫杉醇两大类。安装支架时，医生通过血管穿刺把药物支架放入冠状动脉里面。放置完成后，支架如同一把小小的伞，撑起狭窄的血管，使冠状动脉的血供恢复正常。同时，包被于金属支架表面的聚合物载体所携带的抗增殖药物，有控制地释放于冠状动脉的局部病变组织。虽然与传统的金属裸支架相比，药物洗脱支架的支架内再狭窄率明显下降，但随着支架使用数量的增加，支架内再狭窄问题日益突出，而再次植入支架则可能引发再次支架内狭窄和其他风险;且支架植入体内后，也作为异物留在体内。

而单纯使用普通球囊行球囊扩张术后，病变再次出现支架内狭窄的概率很高。药物涂层球囊是在普通扩张球囊涂上抗增殖药物（目前主要是紫杉醇），然后将球囊输送至冠脉狭窄处。球囊扩张紧贴血管壁，持续时间30～60秒，这时药物就会渗入血管内皮下，起到预防血管再狭窄的作用。药物球囊被撤出血管后，无异物残留体内，避免了支架的重叠植入，仿佛为患者植入了“隐形的支架”。

球囊能否替代支架

既然有了药物球囊这个新的选择，那么球囊能否代替支架？答案是否定的。目前，支架植入仍是冠心病介入治疗的主流。在国家对支架进行集中采购后，无论是国产支架还是进口支架，价格都更加合理，性价比高。而药物球囊目前仅适用于一小部分人群，且价格是支架价格的20～30倍，在临床实践中仍较为局限。但随着药物涂层球囊应用指征的不断扩大，以及国家集中采购后价格进一步下降，药物球囊将日益成为冠心病介入优化治疗的重要补充。

应用人群和疾病也有差别

心脏支架主要适用人群：

心脏支架主要适用于经冠状动脉造影显示冠脉血管有75%以上狭窄的中重度稳定性心绞痛患者，或药物治疗效果欠佳的不稳定心绞痛患者，也适用于急性心肌梗死患者。对于急性心肌梗死患者，时间就是生命。使用支架快速开通已经闭塞的血管，其心功能恢复的效果比溶栓和药物治疗都好。

当然， 患者是否适合接受支架治疗，还要根据冠脉病变的类型。如果是简单病变（1～2处狭窄），才适合接受支架植入;如果是严重病变，如左主干病变、弥漫病变、钙化严重病变，还是接受冠脉搭桥手术更好。

药物球囊主要适用人群：

1.支架内再狭窄：药物球囊最早被批准用于支架内再狭窄患者。与药物支架相比，药物球囊无聚合物基质，又无金属支架残留，从而减少了血管内膜炎症的反应，大大降低了血栓形成的风险，并可缩短双联抗血小板治疗的时间（药物支架术后常需要双联抗血小板治疗12个月，而药物球囊术后仅需1～3个月双联抗血小板治疗）。简单来说，支架套支架更容易再堵，因此，药物球囊是支架内再狭窄患者的最佳选择。

2.小血管病变：目前市场上最细的支架直径为2.25mm，对于小于这一直径的血管则无支架可选。药物球囊可填补小血管病变介入治疗的空白。

3.分叉病变：分叉病变的双支架技术操作复杂，花费时间较长，易形成支架金属重叠及分支口部支架扩张不充分，容易造成近期支架内血栓形成及分支处再狭窄。药物球囊则大大简化了分叉病变处理，而且长期预后更好。

4.对于有出血风险的患者，长期使用阿司匹林或对氯吡格雷有禁忌的患者，更适合选择药物球囊。出血高危患者包括那些长期接受口服抗凝剂（华法林等）治疗的机械人工心脏瓣膜、心房颤动和肺动脉栓塞患者。

球囊和支架如何选择

冠心病人群到底是选择支架还是球囊呢？这主要看适应证。根据前文所述，对于支架内再狭窄、分叉病变、小血管病变及出血高危的患者，选择药物球囊更好。

此外，药物球囊推进了介入无植入理念，术后无异物残留体内，可降低患者的心理负担。球囊还适合一些心理抗拒装支架的患者：虽然内心拒支架于门外，但还留有一扇球囊之窗。

另外，药物球囊也为患者后续治疗留有更大的操作空间，一旦出现再狭窄可以再植入支架，或者为冠脉搭桥预留桥血管的落脚点。

话说回来，大部分需要介入治疗的冠心病患者，可能并不需要面对这种选择。因为，支架的适应证更广，价格更便宜。没有以上特殊情况的患者，可以放心地选择支架。

球囊也并不是没有缺点。比如在主支血管或优势血管内使用药物球囊时，要特别谨慎。任何球囊扩张都可能导致血管夹层或撕裂，而血管造影显影则容易漏诊，术后一旦发现急性血栓或血管闭塞，其结果都可能是致命的。由于药物球囊对狭窄病变只是一个临时的扩张，所以血管残余狭窄的发生概率高于支架。

任何一个治疗手段都不是十全十美的，药物支架如此，药物球囊也不例外。随着冠脉介入治疗新技术的不断研发，冠心病患者一定有更多的选择和更美好的明天。