盐酸纳布啡联合咪达唑仑对老年腰椎体成型术患者镇痛效果、术后寒战及认知功能障碍的临床观察

杨静蕊，董玥颖，才素分

(唐山市第二医院麻醉科，河北 唐山 063015)

腰椎体成型术是临床治疗腰椎体压缩骨折的新型微创手术，通过椎弓根向椎体内注入骨水泥，达到增强椎体稳定性、防止椎体塌陷的目的，因创伤小、效果确切、恢复快等优点而广泛用于临床[1-2]。老年患者身体机能逐渐衰退，为缓解手术应激反应、维持患者生命体征平稳，选择合理的麻醉方式对顺利完成腰椎体成型术具有重要的临床价值。局部麻醉能有效减少术中神经损伤，在复合适度的静脉麻醉后可以有效缓解紧张情绪，避免心率及血压大幅度波动[3]。传统静脉麻醉多采用舒芬太尼联合咪达唑仑，但两者在有效镇痛的同时会抑制呼吸[4]。盐酸纳布啡作为新型镇痛药，其镇痛效果好、成瘾性小、对呼吸的抑制轻微，近年来多用于复合麻醉的辅助用药[5]。本研究旨在探讨盐酸纳布啡联合咪达唑仑对老年腰椎体成型术患者镇痛效果、术后寒战及认知功能障碍(POCD)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月至2021年3月唐山市第二医院86例老年腰椎体成型术患者为研究对象，按麻醉方案不同分为观察组(n=43)和对照组(n=43)。观察组中，男性16例，女性27例；年龄60～78岁，平均(68.82±3.96)岁；体质量指数19.20～25.89 kg/m2，平均(22.95±1.31)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级23例。对照组中，男性18例，女性25例；年龄62～81岁，平均(70.27±4.18)岁；体质量指数19.64～25.29kg/m2，平均(23.11±1.08)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级17例，Ⅱ级26例。本研究已获得医学伦理审核通过，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合《原发性骨质疏松症诊疗指南》[6]中腰椎体压缩性骨折诊断标准，并经影像学检查确诊；(2)年龄≥60岁；(3)新鲜单节段椎体骨折；(4)符合腰椎体成型术手术指征；(5)ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；(6)患者签署知情同意书；(7)术前认知功能正常，思维清晰，具备正常表达及沟通能力。排除标准：(1)存在药物滥用史、酒精滥用史；(2)合并凝血功能障碍者；(3)对本研究药物过敏者；(4)合并自身免疫性疾病、感染性疾病及慢性疼痛病者；(5)肺、肾、心等重要脏器严重损伤者；(6)临床资料不完整者。

1.2 方法

两组患者均采用静脉给药，对照组患者予以舒芬太尼联合咪达唑仑：进行局麻前20 min，静脉注射咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司)0.03 mg/kg，药液浓度1 mg/mL；注射咪达唑仑10 min后予以舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司)0.1 μg/kg，5 min后再次予以舒芬太尼0.1 μg/kg，首次予以舒芬太尼10 min进行局部麻醉，于手术部位给予0.2%罗哌卡因复合0.5%利多卡因20 mL。观察组患者予以盐酸纳布啡联合咪达唑仑：进行局麻前20 min，静脉注射咪达唑仑注射液0.03 mg/kg，药液浓度1 mg/mL，注射咪达唑仑10 min后予以盐酸纳布啡(宜昌人福药业有限公司)0.1 mg/kg，5 min后再次予以盐酸纳布啡0.1 mg/kg，首次予以盐酸纳布啡10 min进行局部麻醉，于手术部位给予0.2%罗哌卡因复合0.5%利多卡因20 mL。

1.3 观察指标

(1)镇痛效果：术后1、6、12及24 h，采用视觉模拟评分法(VAS)评估，分值VAS 0～10分。0分为无疼痛感，10分为剧烈疼痛。分值越高，疼痛程度越高。(2)术后寒战发生率： 0级为无寒战，1级为轻度寒战(面部及颈部肌纤维可见细小颤动)，2级为中度寒战(1个以上肌群的阵发性颤抖)，3级为重度寒战(四肢大肌肉群频发痉挛性颤抖)。(3)认知功能：术前、术后24 h及48 h采用简易精神状态检查量表评分(MMSE评分)评估，包括视觉空间能力、延迟记忆力、即刻记忆力、注意力和计算力、语言能力及定向力等维度共30分。MMSE评分<28分为认知功能障碍，MMSE评分≥28分为认知功能正常；记录术后48 h内POCD发生率；(4)不良反应发生率：包括嗜睡、恶心、头晕、呼吸抑制等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者镇痛效果比较

术后1、6、12、24 h，观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者镇痛效果比较分)

2.2 两组患者术后寒战发生率比较

观察组患者术后寒战发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后寒战发生率比较[n(%)]

2.3 两组患者认知功能比较

术前，两组患者MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后24、48 h ，两组患者MMSE评分均低于术前(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。观察组POCD发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者认知功能比较

2.4 两组患者术后不良反应发生率比较

两组患者术后不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术后不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

随着社会老龄化的到来，我国老年腰椎体压缩骨折患者不断增加，且老年患者合并较多基础疾病，罹患椎体压缩骨折不仅会影响身体健康，还会降低晚年生活质量[7]。腰椎体成型术可将骨水泥送至椎体，促进椎体力学特性恢复，迅速缓解疼痛，降低再骨折发生风险，缩短患者恢复时间[8]。老年患者的身体机能随着年龄的增加而不断衰退，加之术前合并症相对较多，对麻醉的效果及安全性具有更高的要求。局部麻醉、全身麻醉均能满足腰椎体成型术需求，但全身麻醉会对老年患者呼吸循环造成损害。因此，现阶段局部麻醉复合静脉麻醉已逐渐成为腰椎体成型术常用的麻醉方式。舒芬太尼作为μ受体激动剂，具有较强的镇痛效果，且患者术后舒适度较高，但存在呼吸抑制、呛咳等不良反应[9]。因此，寻找镇痛效果好、对呼吸抑制轻微的静脉麻醉药物是临床研究的热点。

盐酸纳布啡是人工合成的阿片受体混合激动-拮抗剂，其结构与羟吗啡酮及纳洛酮相似，具有κ受体激动剂及μ受体拮抗剂活性。临床研究[10]发现，盐酸纳布啡可通过作用于κ受体发挥中枢镇静镇痛作用，加之部分拮抗μ受体，能有效减少μ受体激动引起的恶心呕吐及呼吸抑制等不良反应。盐酸纳布啡具有起效时间短、作用时间长等优点，其镇痛效果与同剂量吗啡相近，在静脉用药中具有独特优势[11]。本研究结果显示，静脉麻醉药物随时间增加而不断代谢，两组患者术后VAS评分呈升高趋势，24 h达到最高点。既往研[12]究发现，咪达唑仑复合盐酸纳布啡能降低VAS评分，有效缓解患者疼痛。本研究发现，观察组术后1、6、12、24 h的VAS评分均低于对照组(P<0.05)，与上述研究结果一致，提示盐酸纳布啡联合咪达唑仑能提高老年腰椎体成型术患者的镇痛效果。分析原因为，盐酸纳布啡联合咪达唑仑共同用药能够发挥协同作用，有效抑制中枢神经兴奋性或阻止伤害性刺激冲动传入中枢，缓解或消除不良刺激引起的中枢神经敏感化，从而发挥良好的镇痛作用。患者麻醉后外周血管会扩张，从而增加散热，导致中枢体温降低，引起寒战[13]。寒战不仅会增加耗氧量，产生大量CO2，还会诱发不良心脏事件。本研究还发现，观察组术后寒战发生率低于对照组，表明盐酸纳布啡联合咪达唑仑可以减少老年腰椎体成型术患者术后寒战。这可能是因为，κ受体激动会产生温觉效应，而盐酸纳布啡对κ受体具有良好的亲和性，有利于改善寒战症状。

POCD多发于麻醉手术后，临床主要表现为记忆受损、思维混乱及情绪剧烈波动[14]。现阶段麻醉手术后POCD的发生机制仍未完全明确，但有报道[15]显示，老年患者术后POCD发生率远高于青少年群体。本研究中观察组术后24 h、48 h的MMSE评分均高于对照组(P<0.05)，观察组POCD发生率低于对照组(P<0.05)，说明盐酸纳布啡联合咪达唑仑能改善老年腰椎体成型术患者的认知功能，降低POCD发生率。盐酸纳布啡联合咪达唑仑能通过激动κ受体抑制伤害性刺激传导，同时激活痛控制回路，共同发挥镇痛作用。此外，盐酸纳布啡的镇痛持续时间长，能缓解伤害性刺激传入及中枢致敏作用，避免术后躁动，从而改善认知功能，减少POCD。本研究还发现，两组不良反应发生率比较无显著差异，提示盐酸纳布啡联合咪达唑仑并不会增加不良反应，安全性高。

综上所述，盐酸纳布啡联合咪达唑仑能提高老年腰椎体成型术患者的镇痛效果，减少术后寒战，改善认知功能，降低POCD发生率，且不会增加不良反应，具有较高的安全性。