老年患者开腹手术术后疼痛与谵妄发生风险的相关性研究

陈 静 刘 莉 冷远洪 夏先明 郑思琳 杨 超

(西南医科大学附属医院1 肝胆外科，2 护理部，四川省泸州市 646000，电子邮箱：791697074@qq.com； 3 西南医科大学，四川省泸州市 646000)

术后谵妄是以认知功能和注意力障碍、意识水平改变、定向力丧失、情绪波动以及睡眠-觉醒周期紊乱为主要特征的急性、一过性、广泛性脑病综合征[1]，是老年患者术后常见的中枢神经系统并发症之一。术后谵妄患者易出现坠床、自伤、非计划拔管、伤口裂开等护理不良事件，导致住院时间延长，住院费用增加，加重社会及家庭的医疗负担[2]。谵妄是多因素综合作用的结果，任何疾病或有害物质直接或间接影响到脑代谢均可引起谵妄，危险因素越多发生谵妄的可能性越大[3]，其中术后疼痛是术后谵妄的诱发因素。但目前有关疼痛与谵妄关系的研究多集中于心脏疾病、骨科、痴呆或抑郁等领域[4-7]，而关于肝、胆、胰等腹部疾病的老年患者行开腹手术术后疼痛与谵妄的相关性研究较少见。本研究分析行开腹手术的老年患者术后疼痛与谵妄发生的相关性，为术后疼痛管理及预防术后谵妄的发生提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月至2019年1月在西南某医院肝胆外科行择期开腹手术的180例老年患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60周岁；(2)行开腹手术患者(如开腹胆囊切除术、开腹胆囊切除+胆道探查+T管引流术、开腹肝占位切除术、开腹胰十二指肠切除术、开腹脾切除术等)；(3)麻醉方式为静吸复合麻醉，麻醉分级为1、2、3级的患者；(4)有充分的认知能力，能够使用数字评分法对疼痛进行自我评分；(5)术前无谵妄；(6)术后预期住院时间≥5 d；(7)术后经静脉途径自控镇痛的患者；(8)患者及家属对本研究知情并自愿参加研究。排除标准：(1)术前存在痴呆、抑郁以及精神分裂症等精神疾病者；(2)听力和语言表达障碍，无法沟通者；(3)患者和家属拒绝参加本次研究者。本研究已获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集：收集患者的基本信息，包括性别、年龄、身高、体重、婚姻状况、文化程度、吸烟(调查前30 d内，每天吸烟1支以上)情况、饮酒(调查前30 d内，男性每日饮酒超过25 g，女性每日饮酒超过15 g)情况等，术后查阅术中麻醉记录及手术记录，记录术后1～5 d平均睡眠时间、手术持续时间、手术分级、麻醉分级、手术部位、术后第1天C反应蛋白水平等。

1.2.2 调查工具：(1)数字评定量表(Number Rating Scale,NRS)[8]，由0～10共11个数字组成，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛[9]。数字疼痛评分是临床上常用的单维度疼痛评价方法，评价准确度高，适用于老年患者，但应用时需事先向患者解释数字的含义。于术后2 h、6 h、12 h，术后第1天至术后第5天每天8时、15时、21时访视患者，协助患者采用NRS量表进行疼痛自我评估，收集每个时间节点的静息性疼痛、活动性疼痛评分。其中，静息性疼痛是指患者静息不动(如静坐、静卧)时的疼痛；活动性疼痛是指当患者进行翻身、关节功能锻炼、床上端坐、下床行走、深呼吸和有效咳嗽等机体功能活动时引发的疼痛。术后1～5 d的评分取当日最大值。(2)意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method,CAM)[10]。内容如下。① 急性起病，病情波动；② 注意力不集中；③ 思维无序；④ 意识水平改变共4个特征。①、②项同时存在并伴有③和/或④项即可确诊为谵妄。该量表敏感性为94%，特异性为89%，非精神心理专业的医生和护士可用该量表评估患者的意识情况。评估时间点为术后2 h、6 h、12 h，术后第1天至第5天每日8时、17时、21时。为了避免每天3次谵妄评估可能降低谵妄诊断的敏感性，可结合医疗护理记录进行评估。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料以频数(百分比)表示，比较采用Pearson卡方检验或Fisher确切概率法；符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，比较采用秩和检验。使用主成分分析提取疼痛评分第一主成分并代入多因素Logistic回归模型分析疼痛、疼痛类型等对谵妄的影响。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析疼痛预测谵妄发生风险的效能，采用z检验对ROC曲线下面积进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 谵妄组和非谵妄组患者一般临床资料比较 180例患者中有19例患者发生术后谵妄，谵妄发生率为10.6%。谵妄组和非谵妄组的性别、文化程度、体质指数、吸烟比例、饮酒比例、焦虑比例、手术分级、手术时间、手术部位比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。谵妄组年龄大于非谵妄组，睡眠时间少于非谵妄组，麻醉分级及术后第1天C-反应蛋白水平高于非谵妄组，有配偶者的比例低于非谵妄组(均P<0.05)。见表1。

表1 谵妄组和非谵妄组一般资料的比较

续表1

2.2 谵妄组和非谵妄组患者静息性疼痛及活动性疼痛评分的比较 术后2 h至术后第3天谵妄组患者的静息性疼痛评分均高于非谵妄组(均P<0.05)；术后第4天、第5天两组的静息性疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)。谵妄组患者术后6 h、12 h、1 d、3 d的活动性疼痛评分高于非谵妄组(P<0.05)；两组间术后2 h、2 d、4 d、5 d的活动性疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2和表3。

表2 谵妄组和非谵妄组患者术后静息性疼痛评分的比较[M(P25，P75)，分]

表3 谵妄组和非谵妄组患者术后活动性疼痛评分的比较[M(P25，P75)，分]

2.3 术后疼痛评分主成分分析 对8个时间点上的静息性疼痛评分和活动性疼痛评分进行主成分分析，其Kaiser-Meyer-Olkin检验统计量为0.774，Bartlett球形检验结果提示变量间存在相关性(χ2=1 403.974，P<0.001)。主成分分析结果显示，特征根大于1的主成分有4个，共解释原始变量62.7%的信息，其中第一主成分贡献最大，解释32.7%的信息。将各变量的标准化得分(如变量X1的标准化得分 )乘以相应的因子负荷再求和，得到4个主成分得分F1、F2、F3、F4。分别按两种主流的方法计算主成分总分F总1，F总2。以F总1、F总2以及第一主成分得分F1分别预测患者谵妄的发生情况，并进行ROC曲线分析。结果显示第一主成分得分F1预测患者发生谵妄的灵敏度、特异度以及ROC曲线下面积均高于F总1、F总2(均P<0.05)。见图1和表4。

图1 3种得分预测谵妄发生的ROC曲线

表4 各主成分得分预测谵妄发生的效能比较

2.4 疼痛对谵妄影响的Logistic回归分析 模型1、3、5、7为疼痛对谵妄影响的单因素Logistic回归分析。模型1将疼痛的第一主成分得分以连续性变量纳入模型；模型3将第一主成分得分按是否高于ROC曲线分析的截断点0.36以二分类变量纳入；模型 5将第一主成分得分按是否高于中位数以二分类变量纳入；模型7将第一主成分得分按三分位数P33.3分和P66.7分为3部分纳入；模型2、4、6、8是分别在1、3、5、7的基础上将年龄、性别、体质指数等变量作为混杂因素进行多因素Logistic回归(模型拟合采用Enter法)。赋值情况见表5。结果显示，各模型中，疼痛均是影响谵妄发生的因素(均P<0.05)。见表6。

表5 Logistic回归变量赋值表

表6 疼痛对谵妄影响的Logistic回归模型

2.5 疼痛类型对谵妄的影响 采用主成分分析进一步提取静息性疼痛和活动性疼痛8个时间点评分的第一主成分，记作J1和H1。Logistic回归模型分两步进行，第一步将年龄、性别、体质指数分级、婚姻状况、文化程度、是否吸烟、是否饮酒、睡眠时间、焦虑以及麻醉分级等作为混杂因素以Enter法全部纳入，第二步将J1和H1以向前法纳入。在控制其余各因素后，两种疼痛的第一主成分仅静息性疼痛主成分J1进入模型，提示静息性疼痛与谵妄发生风险的关系更密切，静息性疼痛评分越高，谵妄发生的风险越大(OR=2.876;95%CI:1.363，6.067)。见表7。

表7 不同类型疼痛对谵妄发生风险的影响

2.6 疼痛缓解时间预测谵妄发生的价值 以疼痛评分<4分判断为疼痛缓解，记录每个个体静息性疼痛和活动性疼痛缓解的时间点。因2.5结果提示，静息性疼痛与谵妄发生风险更密切，故采用ROC曲线法分析静息性疼痛缓解时间评估谵妄发生的风险，结果显示，以静息性疼痛缓解时间≥4 d为最佳截断点，其评估谵妄发生风险的灵敏度和特异度分别为73.7%和74.5%，曲线下面积为0.750(0.644,0.856)。见图2。术后静息性疼痛缓解时间在1 d内、2～3 d、4 d及以上者，谵妄发生率依次为2.3%(1/43)、4.9%(4/82)和25.5%(14/55)，静息性疼痛缓解所需时间越长，谵妄发生的风险越高，趋势有统计学意义(χ2=14.918，P<0.001)。将静息性疼痛缓解时间及其他一般资料作为自变量，以谵妄发生情况作为因变量，一般资料及谵妄发生情况的赋值见表5，静息性疼痛时间以哑变量纳入，并以术后4 d及以上为对照，进行Logistic回归分析，结果显示静息性疼痛缓解时间仍是谵妄发生的影响因素，术后疼痛缓解时间越长，发生谵妄的风险越高(P<0.05)。术后1 d内缓解和2～3 d缓解的患者发生谵妄的风险分别为术后4 d及以上缓解的患者的3.6%，0.6%。见表8。

图2 静息性疼痛缓解时间诊断谵妄的ROC曲线

表8 静息性疼痛缓解时间对谵妄发生风险的影响

3 讨 论

3.1 老年开腹手术术后患者谵妄发生的情况 谵妄是老年住院患者最常见的并发症，研究发现，术后老年患者谵妄的发生率为9%～70%[11-14]，本研究中老年患者开腹手术术后谵妄发生率为10.6%。Cole等[15]研究发现有12.6%～60.9%的患者仅出现谵妄的某些临床症状或状态，但未达到谵妄诊断标准，称为“亚谵妄综合征”。本研究采用CAM量表诊断谵妄，且纳入对象未包含腹腔镜手术、转入ICU、认知功能异常、抑郁等患者，这可能是造成本研究的谵妄发生率较低的原因。

3.2 术后疼痛对谵妄发生的影响

3.2.1 术后疼痛是谵妄发生的独立危险因素:本研究结果显示，谵妄组患者术后3 d内静息性疼痛评分均高于非谵妄组，术后6 h、12 h、1 d、3 d的活动性疼痛评分高于非谵妄组，Logistic回归分析结果显示疼痛是谵妄发生的危险因素(P<0.05)。这与Marcantonio等[16]报告的疼痛并不增加术后谵妄发生风险的结果相反。但Vaurio等[5]研究显示，年龄≥65岁的非心脏手术患者的中、重度疼痛与术后发生谵妄的风险相关，Brown等[17]也发现70岁及以上接受脊柱手术的老年患者术后疼痛与谵妄发生风险有关。原因可能是术后疼痛主要是由手术切口创伤、内脏器官损伤及引流物刺激导致。术后疼痛致患者睡眠-觉醒周期紊乱，引起激素分泌变化；术后疼痛致患者产生焦虑、抑郁、躁狂等负面情绪，机体生理功能受影响，导致患者睡眠-觉醒周期紊乱，最终致谵妄的发生风险增加[18]。

3.2.2 术后静息性疼痛引起谵妄发生的风险更高:手术使组织受到损伤，外周组织释放组胺、5-羟色胺、缓激肽及神经肽等炎性介质刺激疼痛纤维，使其连续不断地传递疼痛信号从而产生静息性疼痛。Breivik等[19]认为静息性疼痛可以影响患者的舒适，而严重的疼痛负担又会导致潜在的大脑功能异常，引起睡眠障碍。有研究发现，睡眠障碍经常发生在大手术后静息性疼痛程度较高的患者[20]。还有一项对外科患者的前瞻性研究发现，静息性疼痛是导致睡眠剥夺的主要因素之一[21]。而疼痛程度较高的患者更易引起焦虑及不适，致睡眠-觉醒周期的失调和/或睡眠剥夺，从而引起神经通路的改变，引发谵妄[18]，Lynch等[4]认为住院期间静息性疼痛程度是增加谵妄风险发生的唯一疼痛类型。本研究结果显示，与活动性疼痛相比，静息性疼痛与谵妄发生风险的关系更密切，静息性疼痛评分越高，谵妄发生的风险越大，这与上述研究结果相似。原因可能是，与活动性疼痛相比，患者一天内感受到的静息性疼痛更多，其对睡眠和激素环境的影响更大，而睡眠缺失可导致谵妄发生的危险性增高。

3.2.3 术后静息性疼痛持续时间越长，谵妄发生率越高:急性手术创伤导致剧烈疼痛，一般持续7 d，其中48 h内程度最严重，这是术后组织损伤修复过程中急性炎症反应所导致。但疼痛会随着创面愈合而逐渐减轻，而创面的愈合速度与患者的身体机能有关，老年患者身体机能逐渐退化，创面愈合速度减慢，故术后疼痛持续时间较长。Zhang等[20]的一项前瞻性研究结果显示，术后疼痛程度逐渐增高及术后中重度疼痛是谵妄发生的独立危险因素，而Lynch等[4]研究发现，术后第2天谵妄的发生率最高，且发生谵妄的患者静息性疼痛评分增高。本研究结果显示，静息性疼痛缓解需要的时间越长，谵妄的发生风险越高，以静息性疼痛缓解时间≥4 d为最佳截断点，其预测谵妄发生风险的灵敏度和特异度分别为73.7%和74.5%，曲线下面积为0.750。因此，临床上应在术后早期有效地控制术后疼痛，进行良好的术后疼痛管理，以提高应激反应并改变神经传导，从而减少谵妄发生的风险[18]。

综上所述，老年患者开腹术后疼痛是谵妄发生的独立危险因素，且静息性疼痛与谵妄风险的发生关系更密切，静息性疼痛评分越高，持续时间越长，谵妄发生的风险越大。