冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗评分系统研究现状

邢浩然，王锐，张东凤，贺毅，宋现涛

冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）是指在冠状动脉（冠脉）造影检查中，前向TIMI血流0级，持续时间超过3个月的病变，见于约20%～30%诊断冠心病患者人群[1,2]。研究发现，成功开通CTO病变可使患者从缓解心绞痛症状、提升生活质量、改善心功能、降低死亡率、减少未来对搭桥的需求等多方面获益[3-5]。但冠脉CTO病变的介入治疗因操作复杂、成功率低、并发症风险发生率高及手术费用高昂的特点，被称为冠脉介入治疗领域内“最后的堡垒”[6,7]。

与非闭塞病变相比，CTO病变介入治疗的成功率相对较低，在不同水平中心及术者间差异较大，患者的临床特征、病变特征及术者经验和尝试意愿均会对手术结局产生影响[8,9]。在临床中，综合患者病变及临床特点，对介入治疗难度及手术结局进行初步评估，对于选择最佳治疗策略、降低手术风险、减少医疗支出等方面均有重要作用[6]。介入治疗预测评分的相关研究在总结主要影响因素的基础上，对不同变量进行赋值评分，通过分数高低区分手术难度，对治疗成功概率进行预测。本文现对目前CTO介入治疗主要的预测评分系统进行总结（表1），旨在为临床决策提供参考。

表1 CTO评分系统研究汇总

1 J-CTO评分

Morino等[10]在2011年提出的J-CTO评分是第一个也是目前应用最为广泛的介入治疗评分系统。该研究来源于在日本开展的一项前瞻性、多中心注册研究（Multicenter CTO Registry in Japan），共计纳入在2006年至2007年间于12个中心行介入治疗的465例患者，494处闭塞病变[11]。为了对闭塞病变的治疗难度进行区分，该研究首次提出将导丝通过时间长短的作为手术难易的衡量指标。该研究选择导丝操作中位时间30 min作为主要研究终点，减少因术者水平差异、操作习惯等非病变因素对导丝操作时间的影响，更好地区分了病变难度。在后续评分系统研究中，该终点得到继续沿用，成为目前衡量CTO病变介入治疗难度的重要指标。

通过综合分析患者的临床资料及病变特征，研究者最终得出：闭塞近端纤维帽钝头形态、病变长度＞20 mm、任意钙化、闭塞段迂曲＞45°，以及既往尝试开通失败为影响手术成功的独立预测因素。在多元回归分析中，以上变量的标准回归系数（0.93到1.65）接近，为便于实际应用和计算，故最终将每种病变特征记作1分，以计得总分区分病变难度（0分，简单；1分，中等困难；2分，困难；3分及以上，非常困难）。随着难度上升，训练集及验证集手术成功率依次为87.7%和92.3%，67.1%和58.3%，43.4%和34.8%及10.0%和22.2%，预测手术成功ROC曲线下面积为0.82和0.76，有较好的区分度及校准度。

在2011年发表之后，J-CTO评分的有效性在后续研究中得到了验证[12,13]，30 min内导丝通过病变的研究终点也作为区分CTO病变介入治疗难度的一项标准被广泛接受。J-CTO评分作为一项简单有效的预测工具，受到广泛的认可和应用，成为了后续研究提出评分预测价值检验的重要参照。尽管如此，J-CTO评分尚存在不足之处：非严格连续纳入患者；数据仅代表高水平术者及中心的水平；无法保证定性病变特征判读的观察者一致性；尽管J-CTO研究纳入病变中存在133例（26.9%）尝试进行逆向治疗的病变，仅11例（8.3%）的导丝在30 min内成功通过病变，该评分中的导丝通过时间，对于预测行逆向治疗的病变的导丝通过时间指导意义有限。

2 CL（Clinical and Lesion）评分

J-CTO评分主要关注患者病变特征且主要对30 min导丝通过研究终点进行评价。后续研究发现，患者的临床特征对CTO病变介入治疗的成功存在影响[14,15]。Alessandrino等在2015年提出了结合患者临床病史及造影病变特点的CL评分[16]。该研究共为前瞻性，单中心研究，共连续纳入1671例患者，1833处CTO病变，样本人群为首次接受介入治疗患者，治疗策略主要以正向导丝技术为主。CL研究关注终点为闭塞病变的成功开通，即经介入治疗后，闭塞病变管腔直径残余狭窄＜30%，恢复TIMI血流3级。通过相关性分析，该评分系统最终纳入6项与手术结局相关的因素，其中包括2项临床特征：既往心肌梗死（+1分）以及冠脉搭桥治疗（+1.5分）；4项病变特征：严重钙化（+2分）、病变长度大于20 mm（1.5分）、钝头残端（+1分）以及非左前降至CTO病变（+1分）。将得分相加，最终根据总分0～1分、1～3分、3～5分、＞5分，分别对应高、中、低和极低手术成功率。在训练集（n=1143，70%）及验证集（n=514，30%）中难度由低到高分别对应手术成功率84.9%和88.3%，74.9%和73.1%，58.9和59.4%，31.9%和46.2%。预测价值方面，CL评分的ROC曲线下面积为0.68，与J-CTO的0.60相比，存在显著统计学差异。

与J-CTO评分相比，CL评分在纳入更多临床特征的同时，赋予纳入变量1～2分不同的分值，以准确区分不同特征的影响程度。Aris等在2016年发表的一项纳入660例CTO病变的研究中，CL-评分与J-CTO评分预测价值相当[17]。Guelker等在2017年发表一项纳入379例患者的研究中，CL评分表现出了比J-CTO评分更好的预测价值[18]。以上外部验证均肯定了CL评分的预测价值及临床特征的重要性。但CL评分也存在一定局限性：该研究数据主要基于单中心、行首次尝试患者，治疗策略主要以正向导丝技术为主；缺少核心实验室对解剖学特征的统一判断；仅关注了部分临床因素，未就其它临床变量如肾功能等进行讨论。

3 CT-RECTOR评分

与传统造影相比，无创的冠脉CT造影检查在对于钙化病变分析、识别血管走形等方便具有很大的优势。随着冠脉CTA在CTO术前评估中的价值得到越来越多的证实，Maksymilian等在2015年提出了CT-RECTOR评分[19]。CTRECTOR是一项回顾性多中心研究，共计纳入来自4个欧洲中心的229例患者的240例病变，主要关注患者的术前CTA的病变形态特征及临床特征，将导丝在30 min内通过病变定义为主要研究终点。该项研究最终纳入了4项影像特征及2项临床特征共6项预测因素，其中包括：多节段病变、钝形头端、严重钙化（截面面积钙化占比＞50%）、闭塞段迂曲≥45°、既往尝试行介入治疗失败、CTO持续时间大于12月或者闭塞时间未知，每项病变特征记作1分。总分值0、1、2及＞2分别对应简单，中等难度，困难及非常困难病变。预测价值方面，CT-RECTOR评分ROC曲线下面积显著优于J-CTO评分（0.83 vs. 0.71，P＜0.001）。

因为冠脉CTA检查在分析钙化病变及血管走形方面的优势，CT-RECTOR评分比基于传统造影的J-CTO评分表现出了更高的预测价值。尽管如此，CT-RECTOR评分仍存在一定局限：作为一项观察性以及回顾性的研究，在CTO患者的纳入中可能存在一定偏倚；纳入患者人数较少，不适合采用划分训练集及验证集的方法进一步对模型进行验证。

4 PROGRSS评分

随着介入技术的发展和介入治疗理念的更新，在采用了杂交技术、逆向或者正向重回真腔技术之后，J-CTO评分中的病变特征对于手术结局的预测价值降低[20]。2016年，PROGRESS CTO研究根据介入治疗的发展趋势，提出了基于杂交介入策略下的PROGRESS评分[21]。该研究回顾性分析了2012～2015年间位于美国7个心脏中心的762例患者，781例CTO病变的介入治疗手术，研究设定的终点为闭塞开通：即残余狭窄＜30%，病变血管恢复TIMI血流3级。通过对造影下病变特点的相关性分析，PROGRESS评分最终纳入了：近端纤维帽残端模糊不清、缺失可逆向介入治疗侧枝、迂曲病变、左回旋支CTO四项造影下的病变特征作为预测最终手术结局的相关因素，每个病变类型记1分。因既往PCI失败一项受术者水平影响较大，不能客观反应病变的困难程度，不再将此项纳入评分。

与J-CTO评分相比，PROGRESS评分针对介入理念的发展进行了更新，在保证预测准确的前提下，纳入了更少的病变特征。于此同时，将介入治疗的操作成功作为观察终点，对于临床实践有着更大的指导价值。PROGRSS评分也存在不足：作为一项观察性的研究，病变特征的评估全部依赖于术者的主观判断；“缺失可行逆向介入治疗侧枝”一项根据术者水平不同，也可能存在观察者偏倚；参与研究的均为经验丰富的术者，限制了该项评分在CTO介入经验不足中心的推广和应用。

5 ORA评分

鉴于既往评分均将研究终点定义导丝通过或病变开通的结局，缺少对围手术期患者状况的关注，Alfredo等在2016年提出的ORA评分[22]。该研究是一项基于单中心及单个操作术者CTO介入记录的回顾性分析，共纳入了2005～2014年间由单一术者完成的1019例患者的1073处慢性闭塞病变的介入治疗。该项研究将研究终点定义为闭塞病变残余狭窄＜20%，恢复TIMI血流3级，且没有发生造影剂肾病及院内MACE事件。最终，ORA通过对于既往10年介入病例的分析，将患者年龄、病变是否处于开口位置以及侧枝循环的分级情况纳入，构建出ORA评分。作为单一术者完成病例的回顾性分析，ORA研究存在着患者纳入偏倚、时间跨度长及术者过于单一等问题，从而影响该评分在其他中心推广应用的预测价值。

6 KCCT评分

KCCT评分由Cheol-Woong Yu等[23]在2017年提出，该研究共计回顾性连续纳入来自4个韩国中心的643例患者，采用导丝在30 min内通过病变作为主要研究终点。通过多因素回归分析，最终确定：近端钝形残端（+1分）、闭塞近端分支（+1分）、闭塞节段迂曲成角＞45°（+1分），闭塞长度＞15 mm（+1分），钙化病变（无钙化，钙化弧度＜180°且截面面积＜50%，0分；钙化弧度＞180°或者截面面积＞180°，+1分；360°或钙化截面面积100%满月型钙化，+2分），既往尝试介入治疗失败（+1分），闭塞时间＞12月或者未知（+1分）。同样是基于冠脉CTA图像特征的评分，KCCT评分对CT-RECTOR评分中的钙化病变根据形态进行了进一步的划分，区分对手术影响程度的不同。在预测价值方面，在实验组及验证组中，KCCT的ROC曲线下面积均优于既往评分系统（J-CTO评分，PROGRESS评分，CT-RECTOR评分，CL评分），统计学差异显著。与既往研究类似，KCCT评分同样存在着缺少外部人群验证，难以校正术者操作、患者纳入以及手术器械对介入治疗产生的偏倚。

7 总结

对有适应症的患者，CTO病变的成功开通可使其从多方面获益。因CTO病变解剖结构的复杂性、患者的多样性及不同术者及中心水平的差异性，目前对于CTO介入手术的难度评价及结果预测尚缺乏统一标准。鉴于目前各种评分均各有利弊，在实际应用中，须结合患者临床状况、病变特征及术者水平，灵活运用评分中的各项影响手术开通的危险因素，对患者进行尽可能全面评估，选择最佳治疗方案。