心房颤动引起冠状动脉栓塞致急性下壁心肌梗死1例

李娜，张大鹏，杨新春

1 病例

患者女性，63岁，因突发胸痛4 h入院。既往肾功能不全20余年，规律透析15年；高血压病史16年，规律服药，血压控制欠佳；心房颤动（房颤）病史5年，未诊治。患者4 h前无明显诱因出现胸骨后疼痛，较剧烈，无放射痛，无头晕头痛，无恶心呕吐，自行含服硝酸甘油1片及速效救心丸5片，1 h后渐缓解。入院查体：BP 160/88 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），神清，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心率115 次/min，心律绝对不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，无双下肢水肿。急诊心电图示：房颤，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高（图1），急诊冠状动脉（冠脉）造影示：左、右冠脉走行区可见重度钙化影，左主干（LM）（-）；前降支（LAD）末端100%闭塞，前向血流TIMI 0级，可见血栓影，未干预；回旋支（LCX）（-）；右冠脉（RCA）（-），见图2。入院确诊：冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）急性下壁心肌梗死 KillipⅡ级；高血压3级（极高危组）；房颤；慢性肾功能不全（尿毒症期）。

图1 患者急诊体表12导联心电图

图2 患者急诊冠脉造影的结果

入院后予以阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板、普通肝素抗凝、降压、床旁血液滤过等积极治疗，因需行血液滤过治疗故予普通肝素抗凝。同时动态监测心肌酶肌钙蛋白（cTnI），cTnI最高18.17 ng/ml（参考值0～0.09 ng/ml），其演变符合心肌梗死的演变。心脏超声示双房增大，房内未见明确团块状回声附着。因患者处于心肌梗死急性期，未行经食道超声心动图检查。结合患者存在房颤，此次心肌梗死的原因考虑为房颤引起的血栓脱落导致的冠脉栓塞，而后停用阿司匹林及氯吡格雷，改用华法林及普通肝素进行抗凝治疗，监测INR，调整达标后出院。

2 讨论

冠脉栓塞并不是心肌梗死的常见病因，研究发现急性心肌梗死中冠脉栓塞的发生率仅3%左右[1]。冠脉栓塞事件易发生于房颤、心肌病、风湿性瓣膜病、人工瓣膜植入、感染性心内膜炎、近期心脏手术、高凝状态、心腔内异常分流等情况下，其中房颤是致冠脉栓塞的最常见原因[1-5]。冠脉造影提示，LAD、LCX、RCA三支冠脉发生栓塞的比例相当[1]。

Shibata等[1]在2015年Circulation期刊上首次提出冠脉栓塞致心肌梗死的诊断标准，包括3项主要诊断标准及3项次要诊断标准。3项主要诊断标准：①冠脉造影提示冠脉栓塞和血栓形成，而无动脉粥样硬化的证据；②同时发生的多部位冠脉栓塞；③同时发生的全身栓塞，除外AMI导致的左室血栓。3项次要诊断标准：①冠脉造影显示除罪犯血管外狭窄＜25%；②任何影像手段证实的栓子来源；③存在易致血栓栓塞的疾病，如房颤、心肌病、风湿性瓣膜病、感染性心内膜炎、人工瓣膜植入、近期心脏手术、高凝状态、卵圆孔未闭、房间隔缺损。冠脉栓塞确诊标准：两项或以上主要诊断标准、一项主要标准加2项以上次要标准或3项次要标准。本例患者为老年女性，以胸痛为主要表现，结合心肌酶谱及CTNI的动态演变，其急性下壁心肌梗死诊断明确，冠脉造影提示LAD冠脉栓塞和血栓形成，而无动脉粥样硬化的证据；其余冠脉病变（-）；房颤病史5年未诊治。此患者符合1项主要诊断标准+2项次要诊断标准，考虑该患者急性下壁心肌梗死的原因为房颤引起的左房附壁血栓脱落致LAD远端栓塞所致。

对于冠脉栓塞的最佳治疗策略，目前仍无相关指南或专家共识。冠脉栓塞的治疗应个体化，球囊扩张、血栓抽吸或支架植入均是可选择的治疗手段，其中血栓抽吸应用较为广泛[6,7]。但应结合血栓的大小及位置，对于重要血管的开口处、 分叉处血栓、远端血栓，过于积极的抽吸等介入治疗可能导致二次栓塞，这种情况下抗凝治疗也是可行的。本例患者因栓塞位于LAD远端，抽吸难度大，故给予保守治疗。随着人口老龄化进程，房颤发生率越来越高[8]，因栓塞导致急性心肌梗死的患者也增多，研究提示冠脉栓塞致心肌梗死患者的死亡风险较常规心肌梗死患者更高[1]，临床中此类患者应引起足够重视并加强随访。