围术期多元化保温措施在四肢严重挤压伤创面游离皮瓣修复术后护理中的应用

马娜　马璐　苏敏　杨敏利

[摘要]目的：探讨围术期多元化保温措施在四肢严重挤压伤创面游离皮瓣移植术后护理中的应用。方法：选取2017年1月-2020年1月于笔者医院治疗四肢严重挤压伤创面的102例患者作为研究对象，均采取游离皮瓣移植术，根据围术期保温措施不同分为观察组（52例）和对照组（50例），其中对照组采取常规保温干预，观察组采取多元化保温干预，比较两组患者在干预处理后局部血运情况、血管危象发生情况以及局部皮瓣成活情况。结果：觀察组毛细血管充盈时间评分、局部皮瓣弹性评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组血管危象一期与二期发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;三、四期比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组血管危象发生率为11.54%，明显低于对照组的30.00%;观察组皮瓣存活率为94.23%，明显高于对照组的78.00%，差异均统计学意义（P<0.05）。结论：在游离皮瓣移植术围术期采取多元化保温干预，不仅有利于改善皮瓣局部血液循环，同时还有助于降低血管危象发生率，提高皮瓣成活率，在临床上值得推广应用。

[关键词]围术期护理;多元化保温措施;游离皮瓣移植术;血管危象;挤压伤

[中图分类号]R473.6    [文献标志码]B    [文章编号]1008-6455（2021）10-0175-03

Application of Perioperative Diversified Thermal Insulation Measures in Postoperative Nursing of Free Flap Repair of Severe Crush Wound of Limbs

MA Na，MA Lu，SU Min，YANG Min-li

（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Air Force Medical University， Xijing Hospital，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective  To investigate the application of perioperative diversified thermal insulation measures in postoperative nursing of free flap repair of severe crush wound of limbs. Methods  From January 2017 to January 2020， 102 patients with severe crush wounds on extremities treated by free skin flap transplantation were selected as study subjects. According to the perioperative diversified thermal insulation measure， the patients were divided into the observation group （52 cases， diversified thermal insulation measure） and the control group （50 cases， conventional thermal insulation）. The local blood supply， the incidence of vascular crisis and the survival of local skin flaps after intervention were compared between the two groups. Results  The scores for capillary filling time and local flap elasticity of the observation group were higher than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of phase Ⅰ and phaseⅡ vascular crisis in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of phase Ⅲ and phase Ⅳ vascular crisis （P>0.05）. The incidence of vascular crisis in the observation group was 11.54%， significantly lower than that in the control group （30.00%， P<0.05）. The flap survival rate in the observation group was 94.23% significantly higher than that in the control group （78.00%， P<0.0）. Conclusion  Adopting diversified thermal insulation intervention during the perioperative period of free flap transplantation not only is beneficial to improve the local blood circulation of the flap， but also helps to reduce the incidence of vascular crisis and increase the survival rate of flaps.

Key words： perioperative nursing; diversified thermal insulation measure; free flap transplantation; vascular crisis; crush injury

挤压伤多发生于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外伤害中，此外，在昏迷与手术的患者中也会偶有发生，由于肢体长时间被固定体位的自压而致。另外，在四肢严重挤压伤患者中，通常还会合并骨折和大面积软组织缺损[1]。由于皮肤、肌肉等软组织发生坏死，因此常使创面长期不愈合，若未及时采取有效方式进行修复，则极易引起严重感染，也会增加其致残风险[2]。目前，常用的治疗方法为一期清创、固定骨折，然后采取皮瓣移植的方法对创面进行覆盖[3]。不过，随着显微外科技术的不断发展，即用精细的显微手术器械及缝合材料，对细小的组织进行精细手术的一种外科技术，而游离皮瓣移植术则是在显微外科技术的基础上，将自体带血管的皮肤及皮下组织从供区移植到受区，且该技术可以最大限度地保留患肢的外形和功能[4]，因而在四肢软组织损伤中也更多的使用游离皮瓣移植技术进行修复。另外根据相关研究[5]资料显示，游离皮瓣的成活还与围手术期护理密切相关，在术中对游离皮瓣进行保温能够有效防治血管痉挛。本研究主要探讨围术期多元化保温措施在游离皮瓣移植术后患者护理中的应用，结果如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2017年1月-2020年1月于笔者医院治疗四肢严重挤压伤创面患者102例作為研究对象。纳入标准：①年龄18～60岁;②采取游离皮瓣移植术进行治疗者;③无精神障碍疾病者;④依从性好，自愿参与本研究并签署知情同意书者。排除标准：①孕妇以及哺乳期女性;②接受过相关护理干预者;③合并心脑疾病以及造血系统等严重原发性疾病者。将所有纳入患者根据围术期保温措施不同分为观察组和对照组，其中观察组52例，对照组50例。两组患者性别、年龄、体质量指数和皮瓣类型比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 方法：所有患者均采取游离皮瓣移植术进行治疗，具体操作如下：均采取全麻气管插管，将患者以手术要求体位进行摆放后，彻底将缺损创面组织进行清除，保证创面组织新鲜。另外使用多普勒血管探测仪对正常组织区的血管进行探测，不仅要求所选择正常组织部位的血管走向清晰，同时还要求其血管丰富且无感染，进行皮瓣面积设计时还应注意尽量保证其比创面大10%左右。以其中某一血管作为手术的轴心，然后将皮肤切开延伸至深筋膜，同时在显微镜下观察，以使皮瓣内所含的动脉以及其伴行的静脉能够与受区的动、静脉分别进行端-端血管吻合，最后将皮瓣与缺损创面进行对位缝合即可。

对照组围术期采取常规保温干预，具体措施如下：①术前：待患者入手术室后且未进行手术前，将手术间温度控制为22℃～24℃;②术中：将术中所用皮瓣冲洗液加温至与人体温度一致，同时于手术过程中对患者的生命体征进行密切监测，在切取皮瓣的关键时刻，要注意及时给予抗凝药物，待皮瓣成功切取下来后，使用提前准备好的温盐水对切取的皮瓣进行冲洗;③术后：对患者全身采取相应的保暖措施，如：针对患者裸露在外的肢体以及躯干等部位可采取加盖无菌铺单等进行保暖。同时需注意患者手术后其皮瓣血管吻合后，密切注意皮瓣血运的情况。

观察组患者在围术期均采取多元化保温干预，具体如下：①术前：与对照组相比，将手术室温提高4℃～5℃;②术中：将患者术中所需用到的皮瓣冲洗液和消毒液均加温至略高于人体体温2℃～3℃后再使用，同时还需注意输入的液体和血液制品需加温后再输入，其中可采取温液仪进行加温，另外在手术床上提前将复温毯铺置好，控制温度在38℃～40℃，其他常规保温护理措施均同对照组;③术后：待手术结束将患者安全送回病房后，密切注意皮瓣颜色、温度、毛细血管充盈情况，同时在术后24～48h内要密切关注皮瓣血运情况，另外对皮瓣采用热水袋保温法进行局部保温，同时需注意尽量控制水温高于体温但不大于50℃，将其放置于移植皮瓣之上时，应先将热水袋表面包裹1层无菌干毛巾，对移植皮瓣处持续进行1周24h的保温处理。一旦皮瓣颜色变淡或苍白，考虑可能发生痉挛或栓塞，应加强保暖，同时及时给予药物处理。针对手术疼痛刺激，可预防性应用镇痛泵，及时控制疼痛，有效预防血管危象的发生。对两组患者均随访3个月。

1.3 观察指标：①比较两组患者术后毛细血管充盈情况，于术后2周，可采用如下方法对真皮下毛细血管网是否充盈状态进行检测[6]：对皮瓣的局部用棉签进行轻压之后，然后立即松开，同时对局部毛细血管恢复充盈所需的时间用秒表进行计时，若患者在1～2s内其毛细血管即可恢复正常充盈状态，将可记为3分;若其恢复的时间低于2s或不确切，将其记为2分，则认为可能为动脉危象;若高于1s未发生显著充盈，将其记为1分，认为可能出现血管危象;②比较两组患者术后局部皮瓣弹性，于术后2周，采取如下方法[7]检测患者皮瓣弹性：首先对皮瓣处用棉签轻压5s后，然后立即松开，同时对皮瓣按压处恢复时间进行观察，若时间低于2s，说明皮瓣弹性较好;若恢复时间3～5s，认为皮瓣弹性一般;若恢复时间大于5s，则认为皮瓣弹性为差。按Likert 3级计分法，分别将皮瓣弹性较好、一般、差赋于3分、2分和1分;③比较两组患者血管危象发生情况和局部皮瓣成活情况，根据血管危象病程进展和临床表现分为4期，一期为皮瓣色泽较红，毛细血管充盈速度快，为形成静脉血栓前奏;二期为皮瓣中心与皮缘出现暗红色斑，静脉血栓形成;三期为暗红色斑以中心散开式扩大且皮瓣高度肿胀;四期为静脉血栓形成后，静脉回流障碍，知识动脉血栓形成，皮瓣坏死。于术后1个月对患者皮瓣成活情况进行观察，若皮瓣和患者健康一侧组织的皮肤温度相差小于3℃且回充盈时低于1s，并且该处组织颜色红润，则认为皮瓣成功存活;相反，则认为皮瓣已经坏死[7]。

1.4 统计学分析：选用SPSS 20.0软件统一处理本次研究所记录的数据，计数资料采用例（%）表示，比较采用χ2检验，计量资料以（x?±s）表示，比较采用独立样本t检验。P<0.05时认为差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 两组局部血运情况比较：观察组毛细血管充盈时间、局部皮瓣弹性评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组血管危象发生情况和局部皮瓣成活情况比较：观察组血管危象一期与二期发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;三、四期比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组血管危象总发生率为11.54%，明显低于对照组的30.00%;观察组患者皮瓣存活率为94.23%，明显高于对照组的78.00%，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3  讨论

目前，在临床上针对难愈创面的修复，通常采取游离皮瓣移植技术来进行修复，主要因为该技术一方面有利于减少患者换药时间，另一方面不仅可缩短病程，同时还能改善患者预后[8-9]。不过，尽管在移植的皮瓣中大多均携带了血运的血管以及皮下神经和脂肪，另外血液供应体还会与其中的部分组织相连，但由于显微外科手术一般操作比较精细，采取游离皮瓣移植术吻合的血管细小再加上多种因素刺激，因而极有可能导致血管吻合后发生血栓、血管痉挛，并进一步造成血运循环发生障碍，最终导致其皮瓣的血管发生危象[10]。由于血管危象是皮瓣坏死的前兆特征，因此，在早期积极预防血管危象的发生，对游离移植皮瓣能否成活具有一定的积极意义[11]。

本研究对照组患者在围术期采取常规保温干预，观察组围术期均采取多元化保温干预。通常情况下，游离皮瓣移植术后2～3d皮瓣的皮肤温度应高于邻近健侧部位的温度1.0℃～1.5℃，若皮瓣的温度降低至27℃～31℃，认为静脉血运可能不佳;低于27℃以下则认为动脉血运可能不佳。并且也有相关研究[12]表明，采取保温措施可以有效预防血管痉挛和血运不佳等情况发生。其中本研究结果显示毛细血管充盈时间评分、局部皮瓣弹性评分在观察组中均高于对照组，表明在游离皮瓣移植术的围术期采取多元化的保温措施有利于促进患者局部血运快速恢复，主要因为观察组患者在皮瓣移植血管吻合围手术期采取多元化保温措施，主要包括：术前，对手术室温度以及患者体温进行调控;术中，对冲洗液以及输入的液体、血液制品等采取一定的保温干预;术后，对移植皮瓣仍采取保温干预，对皮瓣移植患者采取多元化的保温措施有利于缓解外界温差对皮瓣造成的刺激影响，从而预防血运不佳的发生。另外在王玲等[13]研究结果中，也充分证明对游离皮瓣移植后采取保温干预，有利于改善皮瓣局部血液循环。

另外观察组血管危象发生率为11.54%，明显低于对照组30.00%;观察组皮瓣存活率为94.23%，明显高于对照组78.00%。进一步说明在游离皮瓣移植术的围术期采取多元化的保温措施不仅有助于降低患者血管危象发生率，还有利于提高皮瓣成活率，与谢群等[14]研究结果一致。因此认为术后对皮瓣移植的管理尤为重要，早发现、早干预、早手术探查也是挽救皮瓣危象的核心。不过，由于本研究样本量较小，随访期较短，关于围术期多元化保温措施在游离皮瓣移植术后患者护理中的长远疗效还需进一步深入研究。

综上所述，在游离皮瓣移植术的围术期采取多元化保温干预，不仅有利于改善皮瓣局部血液循环，同时还有助于降低血管危象的发生，并进一步提高皮瓣成活率，在临床上值得推广应用。

[参考文献]

[1]陈春.负压封闭引流技术应用于骨创伤创面软组织修复中的效果[J].临床与病理杂志，2019，39（10）：128-132.

[2]Chandan JN，Ramdas S，Lingam PP，et al.Complex traumatic facial degloving injury[J].J Craniofac Surg，2016，27（4）：1051-1052.

[3]林潮炫，吴伟炽，刘毓，等.外固定支架联合股前外侧皮瓣治疗胫骨远端骨折术后钢板外露创面[J].中华显微外科杂志，2018，41（6）：577-578.

[4]劉安铭，周鑫，欧昌良，等.以足部为供区的微型皮瓣移植修复手指软组织缺损[J].中华手外科杂志，2019，35（5）：391-392.

[5]姚秀芬，陈少华，刘本全.游离旋髂深动脉穿支嵌合骨皮瓣修复四肢创伤复合组织缺损合并皮肤癌的围手术期护理[J].中华肿瘤防治杂志，2018，25（S2）：302-303.

[6]樊宇，李月春，王宝军，等.毛细血管指数评分预测急性前循环缺血性卒中血管内治疗预后的价值[J].中国脑血管病杂志，2017，14（2）：77-81.

[7]王欣，刘元波，张世民，等.游离穿支皮瓣常见并发症原因分析与防治专家共识[J].中华显微外科杂志，2017，40（3）：209-212.

[8]王辉，杨晓溪，刘冰冰，等.手部三种近位带蒂皮瓣接力修复手指指端脱套伤及供区软组织缺损的效果[J].中华烧伤杂志，2021，37（1）：64-69.

[9]高文华，张宏亮，胡玉庆，等.自体富血小板血浆凝胶联合皮瓣移植修复对难愈性创面的治疗效果[J].局解手术学杂志，2018，27（2）：16-20.

[10]胡朝波，宋世锋.断指再植术后血管危象处理方法的比较[J].现代仪器与医疗，2017，23（4）：108-109.

[11]殷夕娣，刘敏，赵波.游离皮瓣移植术后并发症的护理观察与应对策略[J].中华显微外科杂志，2018，41（3）：299-300.

[12]谭亚茜，贺海燕，旷玲玉，等.不同温度照射保温技术在指尖离断再植及手部组织缺损静脉皮瓣修复术后护理中的应用[J].护理研究，2019，33（23）：4135-4137.

[13]王玲，任文青，戴杨，等.两种术中保温措施干预对游离皮瓣移植血液循环的影响[J].中国实用护理杂志，2016，32（20）：1546-1548.

[14]谢群，胡强，张瑞瑞，等.多元化保温处理对游离皮瓣移植术患者皮瓣局部血运和皮瓣成活的影响[J].检验医学与临床，2018，15（23）：3518-3520.

[收稿日期]2021-01-19

本文引用格式：马娜，马璐，苏敏，等.围术期多元化保温措施在四肢严重挤压伤创面游离皮瓣修复术后护理中的应用[J].中国美容医学，2021，30（10）：175-177，185.