儿童重症监护室主动出院患儿的多中心前瞻性队列研究

张铮铮 王 莹 李 莺 张晨美 潘国权 缪红军 张育才 朱晓东 陈 扬 闫钢风程 晔 陈伟明 陆国平

随着儿童重症监护技术的进步，高级生命支持治疗的应用，危重患儿的抢救成功率大大提高，国际上发达国家PICU病死率2%～3%[1,2]。流行病学调查显示，我国近年PICU在院病死率4.7%～6.8%[3-5]，。虽较发达国家仍有一定差距，但较10年前(12.8%)[6]有明显下降趋势。国外PICU主动出院的病例不多(1%～2%)[7-8]，主动出院病例集中在吸毒及精神科[9-11]。我国PICU主动出院例数甚至超过在院死亡例数[1-3]，多为处于疾病终末期的患儿，在出院后不久即死亡。目前国内计算PICU病死率均为在院病死率，主动出院后死亡的患儿并未纳入计算，虽然主动出院是PICU医生经常需要面对的问题，但这一特殊群体却很少被作为研究对象。本文基于中国经济相对发达的华东地区，报告PICU主动出院的人群特征、原因和病种等，探讨影响出院后死亡的因素。

1 方法

1.1 研究设计 多中心前瞻性队列研究。以入住PICU放弃治疗主动出院的病例为队列人群，以主动出院后28 d电话随访存活和死亡为队列终点，考察影响主动出院死亡的影响因素。

1.2 伦理和注册 本研究方案分别获得了参与研究的8家医院伦理委员会批准。在Clinical Trials网站注册(NCT02961153)。

1.3 相关定义

1.3.1 死亡定义 本文死亡是指以下4种情况。①心肺复苏失败死亡：以美国心脏协会推荐[12]的心肺复苏(初级生命支持的胸外按压、口对口呼吸、心脏电击+高级生命支持的气管插管和药物复苏)治疗30 min后，心脏自主循环仍不恢复，心电图为一直线(>3个导联)，宣布临床死亡。②放弃治疗后死亡：停止和撤除生命支持治疗(WLST)后患儿对任何刺激无反应，无自主呼吸，无循环特征，无脉搏，心电图为一直线(>3个导联)，宣布临床死亡。③脑死亡(BD)：符合国家医疗卫生机构颁布的脑死亡标准[13]：满足脑死亡判定先决条件(昏迷原因明确和排除了各种原因的可逆性昏迷)的前提下，3项临床判定全满足(深昏迷、脑干反射消失、无自主呼吸)和2项确认试验完整无疑[a.EEG显示电静息;b.正中神经短潜伏期体感诱发电位(SLSEP)显示双侧N9和(或)N13存在，P14、N18和N20消失;c.经颅多普勒超声(TCD)显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失]。④电话随访死亡：在PICU主动出院后28 d内，电话随访患儿家长报告患儿死亡。

1.3.2 PICU狭义病死率 在院死亡病例数/同期PICU纳入研究病例数。

1.3.3 PICU广义病死率 在院死亡+主动出院后28 d内死亡的总病例数/同期PICU纳入研究病例总数。

1.3.4 主动出院 主动出院是指在医生向患儿家长告知病情及出院风险的情况下，家长主动选择停止所有维持生命支持的治疗并出院。

1.4 评分工具 如下评分工具作为PICU中的常规工具：小儿危重病例评分(PCIS)、PRISMⅢ评分、Glasgow昏迷评分。

1.5 PICU入院标准 8个分中心的PICU入院标准参考美国PICU入院标准。(1)年龄>28 d至≤18岁。(2)PCIS评分<90分，或符合单项危重指标：①需行气管插管、气管切开、机械辅助呼吸者(不包括手术后24 h内的患儿)；②严重心律紊乱，如阵发性室上性心动过速合并心力衰竭，心房扑动和心房颤动，阵发性室性心动过速，心室扑动和颤动，病态窦房结综合征，房室传导阻滞(≥Ⅱ度)，心室内传导阻滞(双束支以上)；③DIC(诊断符合1986年全国血栓与止血会议制定的标准)；④惊厥持续状态: 持续抽搐>30 min或2次惊厥间神志不清者(除外药物影响)；⑤Glasgow昏迷评分<8分。

1.6 纳入标准 8个分中心2016年8月1日至2017年7月31日PICU收治的连续病例。需要说明的是，反复转入PICU者，因每次转入PICU的状况、病因和结局不同，每次均以新病例记入。

1.7 排除标准 ①术后至PICU留置时间<4 h的病例；②因其他病房床位问题而临时过渡在PICU病例；③入PICU时为新生儿。

1.8 数据收集 以统一建立的数据采集表单收集如下数据：①年龄、性别、居住地、医疗保险；②患儿入PICU前的病房信息，病因，入院状态(气管插管、心肺复苏、血管活性药物应用、既往PICU住院史、24 h内手术史)，基础疾病；③用于PCIS和PRISMⅢ评价的所有参数；④PICU住院日。

1.9 随访结局 各分中心对主动出院病例于出院28 d时电话随访存活和死亡结局。

1.10 统计分析 建立Access数据库收集临床资料。采用Stata 15.0软件进行统计分析。连续变量呈偏态分布者以中位数M(IQR)表示；分类变量以n(%)表示，组间比较采用χ2检验。主动出院的影响因素分析采用Logistic风险模型分析，以95%CI进行估计。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 图1显示，8家医院PICU共收住院4 983例，排除31例新生儿病例，4 952例进入本文分析。图1和表1显示，①PICU住院好转3 780例，住院死亡279例(5.6%)。②主动出院893例(18.1%)中，男518例(58.0%)，女375例；年龄中位数1.4岁；住PICU天数中位数5 d；主动出院28 d随访失访3例，其中死亡550例(61.6%)，存活340例(38.1%)。PICU 在院和主动出院28 d病死率16.8%(829/4 949)。

图1 8家医院PICU 主动出院患儿死亡和存活流程图

表1 8家医院PICU在院和主动出院28 d随访死亡和存活情况

2.2 主动出院病例临床特点 表2显示，主动出院病例占比农村高于城市(62.2%vs37.8%)，28 d随访农村死亡病例占比高于存活病例(65.0%vs57.8%)，差异有统计学意义；主动出院病例死亡和存活病因差异有统计学意义，其中感染占49.2%，病因不明、肿瘤、先天畸形和遗传代谢分别约占10%。肿瘤患儿28 d随访死亡高于存活(13.3%vs6.8%)，差异有统计学意义。主动出院中毒患儿28 d随访死亡低于存活 (0.9%vs1.6%)，差异有统计学意义；主动出院死亡病例PRISMⅢ评分高于存活病例[8(3,15)vs3(0,7)]，差异有统计学意义。

2.3 主动出院死亡和在院死亡影响单因素分析 表3显示，死亡病例中农村占比高于城市(59.5%vs40.5%)，农村病例主动出院死亡占比高于在院死亡病例(65.0%vs49.0%)，差异均有统计学意义；死亡病例中有医疗保险占比低于无医疗保险(44.2%vs55.8%)，无医疗保险病例主动出院死亡占比高于在院死亡病例(63.4%vs40.5%)，差异有统计学意义；在院死亡病例较主动出院死亡病例有更充分的心肺复苏(24.0%vs10.6%)、机械通气(31.9%vs22.4%)、使用血管活性药物(18.6%vs12.7%)治疗经历，差异有统计学意义；在院死亡病例PRISMⅢ评分高于主动出院死亡病例[13(6,23)vs8(3,15)],差异有统计学意义。

2.4 主动出院死亡影响因素Logistic回归分析 表4显示，主动出院死亡的农村病例较城市病例风险增加55%(OR=1.554，95%CI：1.112～2.173，P=0.010)、无医疗保险病例较有医疗保险病例风险增加169%(OR=2.686，95%CI：1.910～3.778，P=0.000)；出院前有心肺复苏史的患儿出院死亡风险降低53%(OR=0.467，95%CI：0.271～0.802，P=0.006)，PRISMⅢ每降低1分，出院死亡风险降低4%(OR=0.962，95%CI：0.946～0.978，P=0.000)。

2.5 主动出院原因调查 579例(64.8%)患儿家属随访中提供了主动出院的原因，383例(66.1%)因病情重，278例(48%)因预后差，237例(41%)因经济原因。3例因无陪护制度选择主动出院，出院后28 d随访均存活。此外还有医护沟通不畅、医保手续办理、转其他院等原因。

3 讨论

本研究是国内首次基于PICU主动出院人群进行的多中心前瞻性研究，结果显示：中国华东地区8家医院PICU狭义病死率5.6%，由于没有包括主动出院死亡病例，病死率被低估了；PICU广义病死率16.8%，但本研究基于中国经济相对发达的华东地区，而中国地域经济发展不平衡，故相对整个国内PICU，16.8%的病死率可能仍然被低估了。因此，与发达国家PICU病死率2%～3%[1,2]相比，我们仍有很大的提升空间，尤其是主动出院病死率。

表3 PICU主动出院死亡病例与在院死亡病例临床特征[n(%)]

表4 PICU主动出院死亡患儿的影响因素分析

目前关于主动出院的结局调查研究不多，阿曼大学附属医院儿童主动出院研究表明，主动出院的诊断多是致命的，出院后存在极大死亡风险，并增加抗生素耐药率及再入院率，对肿瘤或慢性疾病的患儿极其不利[14]。成人主动出院者30 d再入院率及病死率均上升[15]。本研究中，PICU主动出院率达18%，比我国近期NICU报道的主动出院率13%更高[16]。应当引起对PICU主动出院人群的关注。

本文主动出院死亡影响因素Logistic分析显示，患儿居住地为农村的较城市死亡风险增加55%；无医疗保险可增加169%死亡风险，因此，地域、经济因素对主动出院死亡病例有重要影响。主动出院较在院死亡病例PRISMⅢ评分低5分，每降低1分，出院死亡风险降低4%，提示继续在院治疗有更大的存活机会。

主动出院的原因复杂。从家属调查结果显示，病情危重是主动出院的主要原因(66.1%)，经济因素占41%。值得注意的是，主动出院较在院死亡病例PRISMⅢ评分低5分，即主动出院病例病情轻于在院死亡病例。从主动出院死亡影响因素的Logistic分析显示，居住地为农村、无医疗保险增加了主动出院死亡风险，因此，即使在中国经济相对发达的华东地区，经济因素对主动出院的影响仍然不容忽视。

本研究中3例家庭因为无法陪护而选择主动出院，主动出院后28 d随访均存活。临床工作中，尤其是家属满意度调查，限制性陪护/探视制度是经常被质疑的问题[17,18]。PICU的患儿病情危重，限制性的探视目的在于保持病房安静、环境干净，避免院内感染，避免医护人员进行医疗工作时受打扰。同时也不得不正视，国内高强度的工作量可能会导致医务人员精疲力竭，对危重患儿的人性化照护变得不敏感[19]，PICU患儿家长参与医院救护可以弥补这方面的不足，体现了对患儿的心理支持及人文关怀。国外有些医院PICU为单间隔离病房，患儿家长可以陪护，参与查房。随着医学技术的进步，PICU的慢性危重症患儿及病情不可逆的疾病终末期患儿会越来越多，开展医院或居家的“以家庭为中心”的临终关怀均非常迫切[20-23]。