中药水煎液冲洗联合负压伤口治疗对糖尿病足创面的疗效及病理观察

牟天易，汤 洋，曾 勇，谭兴琴

1 川北医学院附属医院 急诊医学科，四川南充 637000；2 重庆医科大学附属第二医院 急救部，重庆 400010；3 重庆医科大学附属儿童医院 麻醉科，重庆 400010

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病严重并发症之一。大部分糖尿病足创面为慢性难愈合创面，与创面慢性感染后细菌生物膜(bacterial biofilm，BBF)的形成有着直接的联系[1-2]。BBF 自身分泌的细胞外基质将细菌群包裹在其内，可以保护细菌逃避机体的免疫作用和抗菌药杀伤，传统的抗生素治疗往往效果很差[3-6]。中医中药对慢性感染创面抑制细菌生长、化腐生肌的治疗历史源远流长，对慢性创面BBF 有清除作用[7]，其中黄柏、金银花具有清热利湿解毒、清热消炎作用，为广谱抗菌药，二者对多种BBF 有抑制作用。负压伤口治疗技术(negative pressure wound therapy，NPWT)是一种全新的伤口处理技术，可以机械破坏伤口表面的BBF，减少BBF 的形成，在糖尿病足及慢性创面、溃疡的治疗中取得了良好的临床疗效[8-10]。本研究将中药黄柏、金银花自制水煎液与经典的局部NPWT 相结合，探讨中药水煎液冲洗联合NPWT 对糖尿病足创面BBF 的清除作用及对创面的治疗作用，明确联合应用是否会起到协同作用。

对象与方法

1 研究对象 收集2018 年7 月 -2020 年12 月重庆医科大学附属第二医院急救部创伤烧伤科、内分泌科、中医科、康复理疗科及门诊换药患者，经临床确诊糖尿病足溃疡病例(Wagner 分级[11]2～4 级)150 例。纳入标准：1)临床确诊糖尿病足Wagner 分级2～4 级；2)年龄 >18 岁，局部血供良好，踝肱指数0.7～1.2；3) 伤口已形成膜状组织，在严格无菌操作下细菌培养阳性，激光扫描共聚焦显微镜观察到包裹在细菌表面的细胞外多糖物质；4)对本次研究内容充分知悉，经重庆医科大学附属第二医院伦理委员会监督、核实、批准研究内容，签署知情同意书。排除标准：1)非糖尿病足患者，妊娠或哺乳期妇女，癌性溃疡或溃疡癌变；2)合并严重骨髓炎，难以控制的高血糖(糖化血红蛋白 >12%)或正在进行化疗、激素治疗、透析。本研究获得重庆医科大学附属第二医院伦理委员会批准。

2 分组及治疗方法 所有患者均给予糖尿病基础治疗，糖尿病宣教，控制饮食，根据血糖情况使用口服降糖药物或皮下注射胰岛素，控制血糖(空腹血糖 <8.0 mmol/L，餐后2 h 血糖 <10 mmol/L，糖化血红蛋白 <6.5%)、血脂、血压。留取创面组织行细菌培养+药物敏感试验，选择敏感抗生素控制局部及全身感染。将150 例患者随机分为5 组(A 组：常规换药组，30 例；B 组：单独NPWT组，30 例；C 组：黄柏水煎液联合NPWT 组，30 例；D 组：金银花水煎液联合NPWT 组，30 例；E 组：黄柏+金银花水煎液联合NPWT组，30 例）。各组患者的性别比、年龄、体质量指数、病程、血糖、糖化血红蛋白、踝肱指数、血压水平、血脂水平、细菌感染和Wagner 分级等基线资料无统计学差异(P>0.05)。A 组给予常规清创换药治疗，B 组给予清创+负压封闭引流治疗，C 组给予清创+黄柏水煎液冲洗+负压封闭引流治疗，D 组清创+金银花水煎液冲洗+负压封闭引流治疗，E 组清创+黄柏金银花水煎液冲洗+负压封闭引流治疗；水煎液冲洗+负压封闭引流：水煎液每日间断冲洗3 次(具体时间为8：30 -10：30，14：30 -16：30，19：30 -21：30)，每次2 h，负压持续引流，每次水煎液冲洗结束视情况使用灭菌注射用水100 mL 冲管。

3 观察指标 1) 观察糖尿病足溃疡创面治疗前后的大小、愈合时间。2) 取溃疡创面治疗前和治疗6 周的溃疡边缘标本观察病理变化。3) 激光扫描共聚焦显微镜观察治疗前及治疗6 周后创面的BBF 的密度。4) 收集所有患者糖尿病足治疗前、治疗6 周后的空腹外周血，检测血清中炎症因子[C 反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和降钙素原(procalcitonin，PCT)]、抗氧化功能[ 丙二醛(malondialdehyde，MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)]和内皮功能[ 一氧化氮(nitric oxide，NO)活力、内皮素(endothelin，ET)]，比较其治疗前后变化。

4 创面愈合评定标准 1)痊愈：创面完全或大部分愈合，残余创面面积 <1/4，肉芽组织新鲜，可通过换药及点状植皮愈合，周围皮肤无红肿热痛，皮肤血液循环明显改善。2)显效：创面部分愈合，残留创面面积1/4～1/2，肉芽组织较新鲜，可通过较长时间换药或游离植皮愈合，周围组织无红肿热痛，皮肤血液循环有改善。3)延迟：创面延迟愈合，残留创面较深，面积1/2～3/4，肉芽组织老化，瘢痕组织增生，不能通过换药自行愈合，需清创后植皮或行皮瓣移植术封闭创面，周围组织血液循环改善不明显。4)无效：创面无明显愈合或扩大，残留创面面积 >3/4，创面感染控制不佳，局部组织坏死及渗出，肉芽组织不新鲜，需多次清创控制感染等，皮肤血液循环差，伴明显皮肤营养性改变。

总有效率=(痊愈+显效)/总人数 × 100%。

5 统计学分析 采用SPSS22.0 统计分析软件。计量资料以表示，符合正态分布的计量资料，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK 法。不符合正态分布的计量资料使用秩和检验；计数资料用率表示，率的比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

1 各组基线资料比较 各组的性别比、年龄、体质量指数、病程、血糖、糖化血红蛋白、踝肱指数、血压水平、血脂水平、细菌感染和Wagner 分级等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 5 组患者的基线情况比较Tab.1 Comparison of baseline data between the five groups

2 各组治疗前和治疗6 周后创面组织病理变化 治疗前，各组患者皮肤的鳞状上皮和鳞状上皮胶原纤维增生，存在间质炎症反应，鲜见皮肤附属物。治疗6 周，各组的鳞状上皮和鳞状上皮胶原纤维增生逐渐减少，间质炎症反应减轻，个别可见皮肤附属物，沿着A 组至E 组的顺序逐渐改善。见图1。

图1 各组患者治疗前和治疗6 周创面组织的病理变化(50 µm，HE 染色，10 × 4 倍)A：治疗前A 组；B：治疗前B 组；C：治疗前C 组；D：治疗前D 组；E：治疗前E 组；F：治疗后A 组；G：治疗后B 组；H：治疗后C 组；I：治疗后D 组；J：治疗后E 组Fig.1 Pathological changes of wound tissue before and after 6 weeks of treatment (50 µm,HE dyed,10 × 4)A:Group A before treatment;B:Group B before treatment;C:Group C before treatment;D:Group D before treatment;E:Group E before treatment;F:Group A after treatment;G:Group B after treatment;H:Group C after treatment;I:Group D after treatment;J:Group E after treatment

3 各组创面的BBF 密度 激光扫描共聚焦显微镜观察显示：治疗6 周，A 组创面BBF 密度高于B 组(P<0.05)；B 组创面BBF 密度高于C 组(P<0.05)，C 组创面BBF密度高于E组(P<0.05)，C 组与D 组创面BBF 密度差异无统计学意义(P>0.05)。见图2。

图2 治疗前后各组创面的BBF 密度变化(2 000×，激光扫描共聚焦显微镜)A：治疗前A 组；B：治疗前B 组；C：治疗前C 组；D：治疗前D 组；E：治疗前E 组；F：治疗后A 组；G：治疗后B 组；H：治疗后C 组；I：治疗后D 组；J：治疗后E 组Fig.2 Changes of BBF density in the five groups before and after treatment (2 000×)A:Group A before treatment;B:Group B before treatment;C:Group C before treatment;D:Group D before treatment;E:Group E before treatment;F:Group A after treatment;G:Group B after treatment;H:Group C after treatment;I:Group D after treatment;J:Group E after treatment

4 各组治疗前后溃疡面积愈合时间比较 治疗前5 组溃疡面积差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，A 组溃疡面积大于B 组(P<0.05)；B 组溃疡面积大于C 组(P<0.05)，C 组患者溃疡面积大于E 组(P<0.05)，C 组与D 组溃疡面积差异无统计学意义(P>0.05)。A 组愈合时间长于B 组(P<0.05)；B 组愈合时间长于C 组(P<0.05)，C 组愈合时间长于E 组(P<0.05)，C 组与D 组愈合时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 5 组患者治疗前后溃疡面积、愈合时间的比较Tab.2 Comparison of ulcer area and healing time before and after treatment between the five groups

5 各组治疗前后血清CRP、IL-6 和PCT 比较 5 组治疗前血清CRP、IL-6 和PCT 差异无统计学意义。治疗6 周后，5 组血清CRP、IL-6 和PCT 均显著降低，A 组CRP、IL-6 和PCT 浓度均高于B 组(P<0.05)；B 组CRP、IL-6 和PCT 浓度均高于C 组(P<0.05)；C 组CRP、IL-6和PCT浓度均高于E 组(P<0.05)；C 组 与D 组CRP、IL-6、PCT 浓度差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 5 组患者治疗前、治疗6 周后血清CRP、IL-6 和PCT 比较Tab.3 Comparison of serum CRP,IL-6 and PCT between the five groups before and after 6 weeks of treatment

6 各组治疗前后血清MDA、SOD、ET-1 和NO 比较 5 组治疗前血清MDA、SOD、ET-1 和NO 差异无统计学意义。治疗6 周后，5 组MDA 和ET-1均显著降低，SOD 和NO 均显著增高，A 组MDA 和ET-1 浓度均高于B 组，SOD 和NO 浓度均低于B 组，差异有统计学意义(P<0.05)；B 组MDA 和ET-1 浓度均高于C 组，SOD 和NO 浓度均低于C 组，差异有统计学意义(P<0.05)；C 组MDA 和ET-1 浓度均高于E 组，SOD和NO 浓度均低于E 组，差异有统计学意义(P<0.05)，C 组与D 组患者血清MDA、SOD、ET-1 和NO 浓度差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 5 组患者治疗前、治疗6 周后血清MDA、SOD、ET-1 和NO 比较Tab.4 Comparison of serum MDA,SOD,ET-1 and NO before and after 6 weeks of treatment in the five groups

7 各组患者6 周时创面愈合情况比较 与A 组比，B 组、C 组、D 组和E 组的总有效率均较高；与B 组比，C 组、D 组和E 组的总有效率均较高；与C 组比，E 组的总有效率较高。愈合率依次为E 组 >D 组≈C 组 >B 组 >A 组。见表5。

表5 各组治疗6 周时创面愈合情况比较(n,%)Tab.5 Comparison of wound healing after 6 weeks of treatment in the five groups (n,%)

8 典型糖尿病足治疗前后对比 刘xx，男，66 岁，糖尿病病史11 年，平素血糖控制差，入院时右足跟感染伴组织坏死，入院后予以加强控制血糖、清创、清除坏死组织，入院后第3 天开始使用NPWT+黄柏、金银花自制水煎液治疗，每5～7 d 更换一次NPWT 装置，治疗6 周后创面感染控制可，肉眼组织新型，予以刃厚植皮愈合创面。见图3。

图3 典型糖尿病足治疗前后图片展示A：入院时；B：黄柏金银花水煎液冲洗联合负压封闭引流治疗；C：治疗6 周后创面；D：出院时Fig.3 Pictures before and after treatment of typical diabetic foot A:On admission;B:Phellodendron amurense Honeysuckle washing combined with NPWT for treatment;C:After six weeks of treatment;D:Discharge from the hospital

讨论

随着人们生活水平的提高，糖尿病的发生率逐渐增高；糖尿病患者往往合并高血脂、高血压；平时血糖、血脂及血压控制不佳，导致糖尿病患者处于糖尿病足的高风险中；当糖尿病足发生后，创面的溃疡将难以愈合。本研究中发现：患者血脂及血压控制差，血糖控制较可，可能是因为患者出现糖尿病足后使用胰岛素强化治疗。本文糖尿病足患者踝肱指数0.7～1.2，但仍发生糖尿病足，与糖尿病患者末梢神经及微循环受损密切相关。

国内外多项研究显示糖尿病足患者慢性创面中均可见到炎症因子、氧化应激指标和内皮相关指标表达异常，多种细胞因子和蛋白，如CRP、IL-6、PCT、MDA 和ET-1 显著增高，SOD 和NO显著降低，上述因子和蛋白表达与糖尿病足溃疡大小和感染程度呈线性相关关系。如本研究结果显示，治疗前5 组患者外周血的CRP、IL-6、PCT、MDA、SOD、ET 和NO 差异无统计学意义，治疗后患者外周血的CRP、IL-6、PCT、MDA、SOD、ET 和NO 均有不同程度改善，改善程度与疗效紧密相关，该结果与文献报道类似[12-14]。

大部分糖尿病足为慢性难愈合创面，与创面慢性感染BBF 形成有着直接的联系。研究发现，创面细菌数量与BBF 形成存在量效关系，伤口清洁、降低细菌数量和定植机会有助于控制BBF 形成。如本课题结果所示，治疗6 周后的各组糖尿病足均有不同程度的BBF 存在。但糖尿病足病因及发病机制复杂，治疗困难，单一手段治疗效果较差，须在控制血糖基础上进行全身及局部的综合性治疗。

常规换药组治疗效果差于其他组，可能是因为单纯的清创治疗不能有效清除BBF，虽然清创术是清除BBF 最有效的方式，但清创后菌落计数分析揭示细菌负荷量的降低是短时间的，在清创后48 h 内，细菌负荷量几乎恢复到初始水平，清创术只能短暂消除BBF 感染[15]。NPWT 通过局部持续负压吸引引流，可以改变创面BBF 的渗透压，机械破坏伤口表面的BBF，及时促进创面分泌物的引流，减少BBF 的形成，改善创面的血供，有利于减轻炎症和氧化应激反应，控制局部感染，促进创面愈合。中药黄柏和金银花等治疗糖尿病足创面有独特的优势[16-19]，体外研究证明黄柏和金银花有抑制或破坏BBF 的作用[20-23]。通过本组分析比较，黄柏、金银花自制水煎液与NPWT 联合给药组均可改善糖尿病足的HE 病理、溃疡创面愈合、BBF、CRP、IL-6、PCT、MDA、SOD、ET 和NO。王慧娟等[24]采用含有黄柏的中药冲洗方阴道灌洗经阴道瘘皮瓣修补术前5 d 的直肠阴道瘘患者，外周血的CRP 和PCT 明显降低；梁华益等[25]研究显示黄柏提取液通过提高血清和肝组织中SOD 活性，降低MDA 水平，改善肝组织损伤，且存在剂量依赖性关系；周英等[26]研究显示金银花所含的主要成分绿原酸可通过平衡ET-1和NO 而改善对微血管内皮细胞的损伤；杨友军[27]认为含有金银花的参芪血痹方通过改善患者微血管的内皮功能，调节周围血管舒缩功能，进而改善周围神经的供血、供氧，修复神经功能损伤。将中药黄柏、金银花水煎液冲洗联合NPWT 治疗糖尿病足创面BBF，既利用了中药局部抗菌药物的活性，液体对创面的冲洗，也充分利用了NPWT 持续负压吸引作用，使创面分泌物及时排出，有效减少创面的细菌负荷，促进创面愈合。由此可见，黄柏、金银花自制水煎液与NPWT 联合给药可协同增效。黄柏与金银花具有药物来源广、价格低廉、不良反应程度低、不易导致细菌耐药、在菌体内作用途径多样化、可产生多方面药理效应等优点，已成为中药抗感染药物研究的重点。

综上所述，中药黄柏、金银花水煎液冲洗联合NPWT 治疗可有效清糖尿病足创面BBF，促进创面愈合，二者联合应用会起到协同作用，可推广应用于临床。中药水煎液冲洗联合NPWT 治疗可能为临床治疗糖尿病足难愈合创面提供新的思路。