颈动脉斑块总长度对冠心病的筛查价值

和伟伟,崔新月,靳 之,韩东建,张 义，姜庆娇,王富行,刘志煜,上官佳红,张金盈,沈德良

1)郑州大学第一附属医院心血管内科 郑州 450052 2)河南省心脏损伤修复重点实验室 郑州 450052

近年来全球冠心病(coronary artery disease,CAD)发病率与死亡率逐年上升，造成严重的经济负担[1-2]。冠心病的早期识别对于减少恶性心血管事件极为重要。冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)是诊断冠心病的金标准，但因具有侵入性、放射性及潜在的肾损伤风险等，限制了其在人群中的广泛使用，常作为初筛后的进一步检查手段。Duke临床评分及Diamond-Forrest法临床评分为目前应用最为广泛的CAD预测模型，但相关研究[3]指出UDFM、DCS 对于我国可疑CAD患者的评估准确性不高，且存在性别差异。

颈动脉硬化是全身动脉粥样硬化的局部表现，是反映冠状动脉粥样硬化的理想窗口。颈动脉超声是检查颈动脉粥样硬化的有效方法，易于在人群中广泛开展。颈动脉内膜中层厚度(carotid intima-media thickness,c-IMT)与CAD密切相关且未来心血管事件发生的风险随着c-IMT的增加而升高[4-5]，但由于c-IMT测量值易变、缺乏统一测量标准，其预测价值目前饱受争议[6-7]。目前多数研究表明，颈动脉斑块参数在一定程度上改善了传统模型对CAD的预测及判别能力，如最大斑块厚度(maximum plaque length,MPH)[8-9]、斑块总厚度(total plaque length,TPH)[8，10-11]、最大斑块长度(maximum plaque length,MPL)[12]、斑块面积[13]、斑块的质地和回声[14]、斑块体积[15]等。斑块面积、体积的测量和计算繁琐，不易大批量操作。MPH和MPL的测量尽管省时省力，却忽略了较小斑块的信息，容易造成漏诊或低估病情。斑块厚度变化小，测量中人为误差影响大，不易动态观察，且部分CAD患者的颈动脉斑块反而呈现出扁薄型[10]，因此与厚度相比，斑块长度具有检测灵敏的优点。我们选择颈动脉斑块总长度(total plaque length,TPL)作为分析指标，探讨其对CAD筛查及CAD患者病变严重程度的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象连续选取郑州大学第一附属医院心内科2018年6月至2019年1月因胸部不适疑诊为CAD的患者658例，纳入标准为住院期间接受颈动脉超声及首次CAG检查，检查时间间隔低于1周。排除标准：①既往有心肌梗死或血运重建病史者。②急性心肌梗死、原发性心肌病、严重左心室功能不全[左室射血分数(LVEF)<30%]或重度瓣膜性心脏病者。③急性脑血管病、恶性肿瘤或血液病者。④严重肾功能不全[肾小球滤过率(eGFR)<50 mL/min]或感染者。⑤既往接受过颈动脉内膜剥除术或颈动脉支架植入术者。最终入选298例。

1.2 一般观察指标收集对象的基本资料，包括年龄、性别、吸烟史，血压、心率、LVEF，血浆低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)水平，空腹血糖、糖化血红蛋白水平，肌酐浓度、eGFR等。心率、血压为24 h动态心电图及动态血压测量结果。高血压诊断标准为既往高血压病史或24 h平均血压≥130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。糖尿病定义为空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或使用降糖药物。LVEF由心脏超声测得，其余生化指标为入院第2天清晨空腹状态下抽血化验所得。其中年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、LDL-C、HDL-C、TG、TC、肌酐为传统危险因素(traditional risk factors,TRF)。

1.3 超声检查采用配备了7.5 MHz换能器的超声系统进行颈动脉超声检查。患者仰卧位，颈部充分暴露，由专业超声技术人员依次扫描两侧颈总动脉主干(CCA)、颈总动脉分叉处(CAB)、颈内动脉(ICA)、颈外动脉(ECA)及锁骨下动脉(SCA)。病变满足以下条件中的至少一条判定为颈动脉斑块：①动脉壁异常增厚(c-IMT≥1.5 mm或厚度大于周围c-IMT的50%)。②突出到管腔中并且与相邻动脉壁边界的对准度消失。③回声比相邻边界明亮[16-17]。两侧厚度最大的斑块的厚度为MPH，两侧所有斑块厚度之和为TPH，两侧长度最大的斑块长度为MPL，两侧所有斑块长度之和为TPL。

1.4 CAG检查以Seldinger法对研究对象进行CAG检查。考虑到狭窄程度达到70%为血运重建的临界标准，因此本研究以至少一条主要冠脉血管或其主要分支狭窄≥70%为阻塞性CAD的标准。存在至少2条主要冠脉或其主要分支狭窄≥70%为多支病变，多支病变提示冠脉狭窄严重。

1.5 统计学处理采用SPSS 26.0处理数据。Gensini评分、MPH、TPH、MPL、TPL、TG均不符合正态分布，以中位数(P25，P75)表示。CAD与非CAD患者，多支病变与单支病变CAD患者年龄、心率、血压、LVEF、血脂、血糖、糖化血红蛋白、肌酐、eGFR水平及超声参数的比较采用两独立样本t检验或秩和检验，性别、吸烟构成和糖尿病、高血压患病率的比较采用χ2检验。以TRF为调整因素，以颈部动脉斑块参数为自变量，采用Logistic回归构建CAD诊断模型和CAD多支病变预测模型，采用净重新分类改善(net reclassification improvement,NRI)评估模型的重分类能力。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 CAD组与非CAD组临床特征的比较298例中，CAD确诊158例(53.02%)。CAD组和非CAD组临床特征的比较见表1，CAD组MPH、TPH、MPL及TPL均大于非CAD组。

表1 CAD组与非CAD组的基本情况

2.2 多支病变和单支病变CAD患者临床特征的比较158例CAD患者中，单支病变96例，多支病变62例，两组临床特征的比较见表2。多支病变组高血压患病率、空腹血糖及糖化血红蛋白水平、Gensini评分、TPH及TPL均大于单支病变组。

表2 CAD单支病变组与多支病变组临床特征的比较

2.3 颈动脉斑块参数对CAD的诊断价值以TRF为调整因素，以是否CAD为因变量(是=1，否=0)，分别以MPH、MPL、TPH、TPL为自变量，进行Logistic回归分回归分析，构建诊断模型，结果见表3。各个模型对CAD诊断效能分析结果见表4。结果显示，与单纯TRF模型比较，TRF+TPH模型和TRF+TPL模型的重分类改善能力具有统计学意义(P<0.05)，改善程度最大的为TRF+TPL模型,相对NRI达14.58%。

表3 CAD预测的Logistic回归分析结果

表4 不同模型对CAD的诊断效能分析

2.4 颈动脉斑块参数对CAD多支病变的预测价值以TRF为调整因素，以是否CAD多支病变为因变量(是=1，否=0)，分别以MPH、MPL、TPH、TPL为自变量，进行Logistic回归分析，构建诊断模型，结果见表5。各个模型对CAD多支病变的预测分析结果见表6。结果显示，与单纯TRF模型比较，TRF+TPL模型的重分类改善能力具有统计学意义(P<0.05)，相对NRI达18.95%。

表5 CAD多支病变预测的Logistic回归分析结果

表6 不同模型对CAD多支病变的预测效能分析

3 讨论

本研究着重探讨了颈动脉斑块参数TPL对CAD的筛查价值和对CAD病变严重程度的预测价值。有研究[18]表明，Gensini评分可用于评估CAD的严重程度，但对扭曲血管和钙化斑块的评估则很困难。因此，以Gensini评分作为反映CAD病变严重程度的指标尚有不足。本研究以是否多支病变来判定CAD病变严重程度。

本研究结果显示，CAD患者的MPH、TPH、MPL及TPL均大于非CAD患者；CAD多支病变患者高血压患病率、空腹血糖及糖化血红蛋白水平、Gensini评分、TPH及TPL均大于单支病变者，说明TPL与CAD的严重性有关，会随着冠脉狭窄的严重而增加。以TRF为调整因素，以是否CAD为因变量，分别以MPH、MPL、TPH、TPL为自变量，进行Logistic回归分析，构建诊断模型；与单纯的TRF模型比较，TRF+TPH模型和TRF+TPL模型的重分类改善能力增加，其中TRF+TPL模型相对NRI最大，达14.58%。以同样方法构建CAD多支病变的预测模型，与单纯的TRF模型比较，TRF+TPL模型的重分类改善能力增加，相对NRI达18.95%。提示TPL是一个敏感且有效的指标，对CAD和CAD病变严重程度均有识别价值。

本研究Logistic回归分析结果显示，即使调整了TRF，TPL、TPH、MPL、MPH仍然是CAD的危险因素，MPH及MPL不是CAD多支病变的危险因素。一个可能的原因是MPH和MPL变化范围小且不够敏感，不能随着冠脉狭窄程度的增加而明显变化，故当作为多支病变预测指标时其劣势凸显。

综上所述，在CAD初步筛查过程中，TPL可以作为相对客观、准确且有效的预测指标，以识别高危患者并建议其尽早采取有创检查。但是，本研究是一个单中心研究，样本量有限，同时本研究也是一项回顾性研究，因此仍需要多中心、多区域、多水平、前瞻性研究来进一步明确TPL对CAD发生发展的预测和筛查价值。