河南地区成人上颌第一磨牙解剖特点的锥形束CT观测

王 静,林华洁,闫 波,殷金萍,张筱娅

1)郑州大学第一附属医院口腔科 郑州 450052 2)郑州大学口腔医学院 郑州 450052

根管治疗术(root canal therapy，RCT)目前被认为是最有效、最常用的治疗牙髓疾病的方法，包括不可逆性牙髓炎和根尖周炎，其关键环节是对顽固性的细菌感染根管进行彻底的机械预备和化学清洗[1-3]。牙齿解剖形态是影响根管治疗效果的重要因素[4]。上颌第一磨牙是口腔内最早萌出的恒牙之一，根管解剖结构错综复杂，根管系统变异率较高[5]；其位于上颌牙弓的后方，视野局限，且牙根根尖与上颌窦底关系密切。以上因素增加了上颌第一磨牙根管治疗的难度。目前，国内外对于上颌第一磨牙解剖特点的分析有多种办法，锥形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)作为一种无损技术，采用最优化原则，仅对特定区域进行扫描，能够提供上颌第一磨牙更细致、准确的解剖形态及其与周围组织的关系[6-9]。本研究采用CBCT对河南地区成人上颌第一磨牙的解剖特点及其与上颌窦底的关系进行分析，并对比不同年龄组的解剖特点，为临床诊疗提供支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象筛选2020年1～12月在郑州大学第一附属医院口腔放射科行CBCT检查的成人上颌第一磨牙。要求牙冠完整，无龋坏和非龋性缺损，无充填体和修复体；根尖发育完全、无牙根内外吸收、无牙根折裂、无根尖周病损；未经历过牙髓治疗及牙根切除术、正畸治疗、外伤；无上颌窦病变；扫描所得的CBCT图像清晰无伪影；患者籍贯或居住地为河南省且个人信息完整并对本研究知情同意。获得500例患者的500颗上颌第一磨牙，其中男女各250例，年龄18～69岁。按年龄分为5组：18～岁组、30～岁组、40～岁组、50～岁组、60～69岁组，每组100颗牙(男女患者各50例)。

1.2 CBCT扫描条件及图像分析

应用本院口腔放射科3D eXam CBCT(德国KaVo公司)进行扫描。扫描条件：管电压120 kV，管电流5.00 mA，扫描直径16 cm，扫描高度13 cm,扫描层厚0.25 mm。CBCT图像由放射科专业医师拍摄，由同一名高级职称牙体牙髓专科医师使用同一台电脑进行测量和数据分析。存在复杂情况时，请另外两位高级职称牙体牙髓专科医师会诊，按统一意见记录。

1.3 测量内容

1.3.1根管数目及形态 水平面上滑动工具条，记录近颊根管(mesiobuccal root canal，MB)、远颊根管(distobuccal root canal，DB)、腭侧根管(palatine lateral root canal，P)根上1/3、根中1/3、根尖1/3部位的根管数目，采用Vertucci分类法[10]对根管形态进行分型，包括Ⅰ(1-1)型、Ⅱ(2-1)型、Ⅲ(1-2-1)型、Ⅳ(2-2)型、Ⅴ(1-2)型、Ⅵ(2-1-2)型、Ⅶ(1-2-1-2)型、Ⅷ(3-3)型。

1.3.2根管弯曲度测量 调整水平面(红色)、冠状面(蓝色)、矢状面(绿色)工具条。颊舌向：矢状面上，调整冠状面工具条，使其同时过对应根管的牙尖和根尖；冠状面上，滑动矢状面工具条至根管最长影像处即可测量。近远中向：水平面上，调整冠状面工具条，使其过根管颊舌向最长直径中心，调整矢状面工具条与冠状面工具条垂直；矢状面上，滑动冠状面工具条至根管最长影像处即可测量。见图1。

图1 颊舌向弯曲度(A)、近远中向弯曲度(B)的测量方法

参照改良Schneider法[11]测量根管弯曲度α：在根管口中央处定a点，沿根管影像划一直线在偏离直线处定b点，在根尖孔处定c点，连接ab、bc，用量角器测量其夹角α即可。若存在第二弯曲，则记录最弯曲角度。根管弯曲度分为3类：Ⅰ类为直根管(≤5°)；Ⅱ类为中度弯曲根管(≤20°)；Ⅲ类为重度弯曲根管(>20°)。同时记录弯曲部位。见图2。

a：根管口；b：根管弯曲起始部位；c：根尖孔；α：ab、bc所成锐角即为弯曲度图2 根管弯曲度的改良Schneider法测量

1.3.3根尖与上颌窦底关系 冠状面、矢状面上分别滑动工具条至各牙根影像最长处即可测量，将根尖与上颌窦底关系分为3类：Ⅰ类为根尖位于上颌窦底下方；Ⅱ类为根尖平齐上颌窦底；Ⅲ类为根尖突入上颌窦底。见图3。

1.3.4牙合面最低点至髓室顶距离、髓室高度 水平面上，在冠状面和矢状面工具条垂直且同时过髓腔中心，在冠状面上即可测量。见图4。

图4 牙合面最低点至髓室顶距离、髓室高度的测量

1.3.5各根管口间距离 矢状面上，滑动水平面工具条至根管口，在水平面上即可测量。见图5。

图5 各根管口间距离的测量

1.3.6近颊第二根管(second mesiobuccal root canal,MB2)发生及钙化情况 矢状面上，调整水平面工具条至近颊根的根管口，向根尖方向连续滑动水平面工具条，观察近颊根根中上2/3的根管影像，若有双根管影像，则存在MB2。若MB2根管影像清晰连续，则无钙化，若MB2根管影像间断不连续，则有钙化。

1.4 统计学处理采用SPSS 26.0分析数据，应用单因素方差分析和LSD-t检验比较不同年龄组牙合面至髓室顶距离、髓室高度、各根管口间距离的差异；应用χ2检验比较不同年龄组MB2发生率及钙化情况的差异，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 上颌第一磨牙根管数目500颗上颌第一磨牙中四根管427颗(85.4%)，三根管71颗(14.2%)，双根管2颗(0.4%)。

2.2 上颌第一磨牙各根管分型500颗上颌第一磨牙中有两颗为颊、腭侧双根管牙齿，其颊侧根管不纳入统计。MB Ⅰ型109颗(21.9%)，Ⅱ型214颗(43.0%)，Ⅲ型80颗(16.1%)，Ⅳ型95颗(19.1%)；DB 498颗(100.0%)均为Ⅰ型；P 500颗(100.0%)均为Ⅰ型。CBCT影像见图6。

A～D：MB I型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型；E：DB I型；F：P I型图6 上颌第一磨牙各根管分型的CBCT影像

2.3 上颌第一磨牙各根管弯曲度及弯曲部位结果见表1、2，CBCT影像见图7。由表1、2可知，在颊舌向，MB多为根中1/3的中、重度弯曲根管，DB、P多为直根管或根中1/3的中度弯曲根管。在近远中向，MB、DB多为根中1/3的中、重度弯曲根管，P多为直根管。

表1 各根管颊舌向根管弯曲度和弯曲部位发生情况 颗(%)

表2 各根管近远中向弯曲度和弯曲部位发生情况 颗(%)

颊舌向弯曲度Ⅰ类(A)、Ⅱ类(B)、Ⅲ类(C)，弯曲部位根中1/3(B)、根尖1/3(C)、根上1/3(D)；近远中向弯曲度Ⅰ类(E)、Ⅱ类(F)、Ⅲ类(G)，弯曲部位根中1/3(F)、根尖1/3(G)、根上1/3(G)图7 上颌第一磨牙各根管弯曲度及弯曲部位的CBCT影像

2.4 不同年龄组各牙根根尖与上颌窦底关系结果见表3。由表3可知，多数牙根根尖位于上颌窦底下方。

表3 上颌第一磨牙各牙根根尖与上颌窦底的关系* 颗(%)

2.5 不同年龄组牙合面最低点至髓室顶距离、髓室高度结果见表4。由表4可知，不同年龄组的牙合面最低点至髓室顶距离差异无统计学意义。髓室高度随年龄增长逐渐降低。

表4 不同年龄组牙合面最低点至髓室顶距离、髓室高度 mm

2.6 不同年龄组各根管口间距离结果见表5。由表5可知，18～39岁MB-DB根管口距离大于40～69岁。

表5 不同年龄组各根管口间距离 mm

2.7 不同年龄组MB2发生率及钙化情况不同年龄组MB2发生及钙化情况：18～岁组MB287颗(87.0%)，其中钙化8颗(9.2%)；30～岁组MB280颗(80.0%)，其中钙化12颗(15.0%)；40～岁组MB276颗(76.0%)，其中钙化19颗(25.0%)；50～岁组MB274颗(74.0%)，其中钙化21颗(28.4%)；60～69岁组MB272颗(72.0%)，其中钙化28颗(38.9%)。

3 讨论

上颌第一磨牙是口腔内最早萌出的恒牙之一，常因各种原因需要进行根管治疗，而根管治疗的首要条件就是要准确掌握牙齿解剖特点。目前，对根管解剖结构的研究方法有很多，本实验通过CBCT对500颗上颌第一磨牙的髓腔及根管解剖结构进行分析和分组对比，同时分析各根尖与上颌窦底的关系，完善和补充了本地区相关临床资料。

不同国家、不同民族间，根管的数目及形态存在一定的差异。郑州大学第一附属医院口腔科是河南省口腔医学教学、科研、医疗和预防保健中心，临床科室齐全，设备先进，年门诊量居全省首位，患者涵盖河南各个地市、各个层次，能较好代表河南地区人群整体情况。最常见的牙根形态是3个独立的牙根，常见3～4个根管。本研究结果显示上颌第一磨牙三根管及以上者占99.6%；MB中Ⅱ型根管最多，为214个(43.0%)，其次为Ⅰ型109个(21.9%)、Ⅳ型95个(19.1%)、Ⅲ型80个(16.1%)。DB、P均为Ⅰ型根管，这与很多文献研究结果相似[12-14]。同时，结果显示MB多为中、重度弯曲根管，提示临床医生在治疗过程中注意根管走向，避免根管偏移、侧穿等并发症。

MB2根管形态复杂，根管细小且位置深在，常因根管口定位困难而导致根管遗漏，从而导致根管治疗的失败。本研究结果显示MB2发生率为77.8%(389/500)，这与国内外研究MB2发生率结果[15-16]相符。与X射线检查相比，CBCT对此类根管的检测具有更高的敏感性和特异性[9]，口腔医师借助CBCT可以最大限度地减少误诊和漏诊的发生[17]。

上颌第一磨牙各根尖与上颌窦底关系密切，如果在根管治疗过程中出现操作失误，器械、冲洗液和充填材料可能进入上颌窦，从而导致多种并发症，如牙源性上颌窦炎、上颌窦穿孔等[18]。本研究结果显示上颌第一磨牙腭根突入上颌窦底的概率最高，这与以往报道[19]相似。此外，所有牙根根尖与上颌窦底之间的距离随年龄的增加而增加，提示年轻人发生牙源性上颌窦炎的概率更高；临床医生在对上颌第一磨牙进行牙髓治疗时，要注意规范操作，避免过度预备或冲洗压力过大导致上颌窦穿通或感染[20]。

综上，河南地区成人上颌第一磨牙解剖结构复杂，临床医生可以借助CBCT，从不同的角度评估上颌第一磨牙的解剖特点及其与周围组织的关系，从而安全地进行根管治疗，避免出现并发症，提高根管治疗的成功率。未来我们可进一步综合多种检测方法，力争得到更全面、更精确的数据，为临床工作提供可靠的参考。