经颅多普勒结合颈动脉超声诊断锁骨下动脉盗血综合征的价值

李 婷，董亮艳，孙广宏，余 敏

（1.宁夏回族自治区人民医院功能科神经电生理室，银川750001；2.宁夏医科大学总医院心脑血管医院神经电生理科，银川750001）

锁骨下动脉盗血综合征（subclavian steal syndrome，SSS）是由某种病因（发生椎动脉前的锁骨下动脉近端或无名动脉狭窄或闭塞后），其远端血管内压力明显下降，由于虹吸作用而产生同侧椎动脉血流逆流，导致椎基底动脉缺血发作所产生的综合征。其主要临床表现为后循环缺血及上肢缺血，严重影响患者的生活，故对SSS的明确诊断非常重要。经颅多普勒（transcranial dopple，TCD）检查对血流方向非常敏感，它可记录椎动脉从微小逆流到完全逆流的过程，它是监测SSS较敏感的方法[1]，但因其缺少二维图像及颈动脉超声（the color doppler fiow imaging，CDFI），因此无法准确地对椎动脉盗血样频谱做出病因判断，诊断特异性较低。本研究通过将TCD筛查出的椎动脉颅内段盗血样频谱的患者进行颈动脉彩超检测，并与螺旋CT血管成像（spiral CT angiography，CTA）进行比较，旨在评价两者结合对椎动脉颅内段盗血样频谱病因的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年6月至2018年12月就诊于宁夏回族自治区人民医院行TCD筛查出椎动脉颅内段盗血样频谱的患者48例，其中男性27例，女性21例，年龄40~87岁，平均（65±18.30）岁。其中29例有头晕病史；16例有上肢无力病史；3例有晕厥史；41例患者有明显的双上肢血压不对称，患者脉搏减弱或消失体征。

1.2 方法

1.2.1 TCD检测 使用德国生产的TCD超声诊断仪（Compumedics DWL），2MHz探头，经枕窗或枕旁窗探测基底动脉（BA）、椎动脉颅内段（V4段）；测量各个动脉的收缩期峰值、舒张期峰值及血管搏动指数，观察其频谱形态。根据患侧椎动脉血流频谱形态特征将锁骨下动脉盗血程度分为：Ⅰ期盗血（隐匿型），收缩期出现切迹，达峰时间延长；Ⅱ期盗血（部分型），收缩期血流反向，舒张期血流正向，呈“双向振荡”频谱；Ⅲ期盗血（完全型），患侧椎动脉整个心动周期血流完全逆转[2]。

1.2.2 CDFI检测 采用Philips IE33彩色超声诊断仪，联合高频线阵探头（12 L，10.0~14.0 MHz）和高频小凸阵探头（8C，6.0~10.0 MHz）检测椎动

脉起始段处、颈段（V1段）、椎间隙段（V2段）以及锁骨下动脉（subclavian artery，SubA）的血流收缩期峰值流速、舒张末流速、阻力指数，观察椎动脉、SubA的血流频谱形态。SubA狭窄程度：0＜轻度狭窄＜50%：血管内径减小50%，血流速度正常或稍高于健侧，血流频谱形态正常；50%≤中度狭窄＜70%：狭窄段残余管径≤50%，血流速度升高，血流频谱异常，患侧椎动脉表现为收缩期达峰时间延长伴收缩期切迹或低速逆转血流信号，健侧椎动脉血流速度升高；70%≤重度狭窄＜100%：狭窄段PSV≥343 cm·s-1，狭窄段与狭窄远段的流速比值＞4.0，血流频谱异常，舒张期与收缩期同向，频窗消失。患侧椎动脉出现的震荡型血流频谱；当狭窄≥90%，窃血程度加重，可出现完全性逆转血流信号；闭塞：动脉管腔内充填异常回声，CDFI检测无血流信号[2]。

1.2.3 CTA检测 所有患者采用Philips 128排256层螺旋CT进行扫描。评价颈动脉狭窄程度，采用北美症状性颈动脉内膜切除实验[3]计算狭窄率，狭窄率（%）=（1-A/B）×100%（A=横断面上最狭窄部位的直径，B=远端正常血管的直径），所得的结果进行狭窄程度分级：0＜轻度狭窄＜50%，50%≤中度狭窄＜70%，70%≤重度狭窄＜100%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料组间比较采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TCD与CDFI检测出SubA盗血程度结果

TCD检出Ⅰ期盗血（椎动脉收缩期切迹）19例，Ⅱ期盗血（收缩期血流反向）23例，Ⅲ期盗血（血流完全反向）6例。CDFI检出Ⅰ期盗血16例，Ⅱ期盗血23例，Ⅲ期盗血9例。

2.2 CDFI检测出的SubA盗血程度与动脉病变的构成比

CDFI检测出的SubAⅠ期盗血动脉病变主要以轻度SubA狭窄为主，Ⅱ期、Ⅲ期盗血动脉病变主要以重度SubA狭窄或闭塞为主，见表1。

表1 CDFI检测出的SubA盗血程度与动脉狭窄程度情况［例（%）］

2.3 CDFI与CTA检测出的SubA狭窄程度及椎动脉病变结果

CDFI与CTA两种检测方式在SubA狭窄程度及椎动脉病变检出情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 CDFI与CTA检测出的SubA狭窄程度及椎动脉病变结果对比［例（%）］

3 讨论

近年来，随着原发性高血压、糖尿病、高脂血症等基础疾病逐渐增多，锁骨下动脉狭窄或闭塞的发生率也呈逐年上升的趋势[4]，由此导致的SSS严重影响患者的生活质量。

TCD对微小血流逆转的判断非常敏感，早期无症状的SSS患者常在体检中发现[5]，SSS在TCD中的表现为患侧椎动脉或基底动脉的盗血样频谱。但在临床工作中TCD探测的椎动脉存在收缩期切迹者，并非都是SubA狭窄，因此需结合临床症状及CDFI进行确诊。本研究中TCD诊断的SubAⅡ期及Ⅲ期盗血，CDFI及颈动脉CTA均证实存在SubA病变，而诊断的SubAⅠ期盗血19例，其中6例CDFI及颈动脉CTA并未发现存在SubA病变，而为椎动脉先天性发育异常。椎动脉收缩期“切迹”征是诊断早期SubA盗血的征象，但有研究表明，SubA过度迂曲、SubA近心端的动脉瘤也可导致同侧椎动脉收缩期微弱逆转的血流频谱[6-7]，故TCD检出椎动脉颅内段盗血样频谱的患者不能轻易诊断为SSS，应根据健侧椎动脉血流速度、频谱形态、搏动指数间接判断[8]，另有学者研究表明TCD显示健侧椎动脉收缩期峰值、舒张期峰值、血管搏动指数显著增高，波峰圆钝时可初步推断为SSS[9]。还应结合患者头晕、双上肢缺血、双侧血压不对称等病史，应用CDFI排除椎动脉开口或起始部的狭窄等病变才可确诊。

研究中TCD诊断的1例椎动脉收缩期切迹患者，经CTA证实为患者椎动脉V5段开窗变异，可见任何能造成两侧血管压力不平衡的原因均可出现血流逆转。另外在临床工作中发现CDFI提示SubA闭塞、SubA完全型盗血患者，TCD并未发现有盗血征象，仅表现为患侧椎动脉及基底动脉低搏动性改变，考虑可能与颅内外动脉之间存在多个交通支，丰富的侧枝循环建立有关[10]。而TCD发现收缩期切迹，CDFI却未见隐匿型盗血征象，考虑颅内血管的血流变化比颅外血流在诊断SSS上的敏感性更高[11]。故两者结合可查漏补缺，提高敏感性和特异性。

数字减影血管造影（DSA）被认为是检测SubA盗血的“金标准”，但因有创、价格昂贵，不能常规应用。CTA检查无须动脉穿刺插管，相对无创，蔡武等[12]在研究中将CTA与DSA金标准比较，表明CTA在诊断SSS具有高的敏感性、特异性和准确率。本研究通过TCD与CDFI结合诊断SSS，与CTA进行比较，两种检测方式在诊断SSS上差异无统计学意义。故TCD结合CDFI可准确诊断SSS，并且判断SubA狭窄程度。

综上所述，TCD虽可早期发现椎动脉微弱的血流变化，但易对Ⅰ期盗血出现误诊，而CDFI可对椎动脉盗血样频谱进行准确的病因诊断、判断病变血管狭窄程度，但椎动脉颅外段盗血频谱不如颅内段敏感，故两项检查结合可准确的诊断SSS，两种检查相互补充，相得益彰。