耳内镜下岛状软骨膜复合体内外植法修补鼓膜大穿孔的疗效

王志恺，李永春，梁 鹏，康 晶，王 玮，高小平

（宁夏医科大学总医院耳鼻咽喉头颈外科，银川750004）

鼓膜穿孔是耳鼻喉科临床常见疾病，主要由慢性化脓性中耳炎引起。近年来，耳内镜技术为鼓膜穿孔的手术修复提供了新的路径和思路[1]。除既往常用的颞肌筋膜外，目前耳内镜下还可使用来自耳屏的软骨膜、软骨膜复合体等，其中软骨膜复合体的厚度、形态可有不同，术者多有各自习惯及选择。鼓膜穿孔较小时，各种修复材料效果差异不大[2]。本研究拟通过对比采用削薄的岛状软骨膜复合体与软骨膜在鼓膜大穿孔修复术后鼓膜愈合、听力表现方面的差异，探讨耳内镜下利用岛状软骨膜复合体修补鼓膜大穿孔的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

回顾2018年10月至2019年12月在宁夏医科大学总医院耳鼻咽喉头颈外科接受耳内镜下Ⅰ型鼓室成形术的87例（87耳）慢性化脓性中耳炎合并鼓膜大穿孔患者的临床资料，其中采用削薄的岛状软骨膜复合体者（实验组）46例，采用软骨膜者（对照组）41例；男性38例，女性49例，年龄18～65岁，平均年龄（32.6±13.8）岁。

纳入标准：1）成年患者，年龄＜65岁；2）患耳语言频率（0.5 KHz、1 KHz、2 KHz及4 KHz）平均气骨导差＜40 dB HL；3）患耳鼓膜穿孔面积＞75%（去除影响鼓膜生长及听力的鼓膜钙化灶后[3]）。排除标准：1）患者有严重的心肺疾患等全身性疾病，高血压、糖尿病等控制不佳，急性上呼吸道感染期间；2）慢性化脓性中耳炎活动期（湿耳例外[4-5]）；3）极重度混合性聋；4）术前CT可见鼓窦、乳突病变，不可单纯行Ⅰ型鼓室成形术，或术中发现胆脂瘤、胆固醇肉芽肿等病变而更改手术方式者；5）术前检查提示咽鼓管功能障碍，或大面积粘连性中耳炎；6）术前鼻窦CT及电子鼻咽镜检查发现严重的鼻窦炎或鼻咽部病变；7）术后不能配合按期换药、复查者。

按手术方式不同将患者分为两组，实验组接受岛状软骨膜复合体植入，对照组接受软骨膜植入。双侧鼓膜穿孔患者同期只选择一侧手术。两组患者性别、年龄分布、术前气导听力平均阈值及气骨导差平均值方面的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 治疗方法

全部患者在全身麻醉下，由同一名主任医师实施手术。以浓度为1∶200 000的肾上腺素生理盐水溶液，于耳屏处及外耳道骨软骨交接处稍外侧行缓慢皮内浸润注射，以减少术中出血。

1.2.1 取材 软骨膜：耳屏边缘纵行切口，切开皮肤后锐性分离两侧软骨膜，剥离软骨膜-软骨，取得1.0 cm×1.0 cm大小软骨膜，保留软骨在原位，软骨膜铺平晾干。削薄的岛状软骨膜复合体：耳屏边缘后方约2 mm处纵行切口，锐性分离后方皮肤与软骨膜，沿原切口轻划切，眼科剪自切口锐性分离至深部且不切透软骨膜，自深部软骨膜上剥下软骨，连带后方软骨膜行U形切口取得1.0 cm×1.0 cm大小软骨膜-软骨复合体，修剪边缘光滑，以刀片环形削去软骨面边缘2～3 mm的软骨形成软骨膜裙边，中央岛状软骨削薄至约0.5 mm厚，铺平晾干。

1.2.2 耳内镜下Ⅰ型鼓室成形术 采用内外植法（移植物前部置于残余鼓膜或鼓沟内侧、中后部置于锤骨柄外侧），环形去除少量鼓膜残边，去除穿孔边缘钙化灶，刮穿孔边缘内侧黏膜，制造新鲜创面。距鼓膜约5 mm处，根据鼓膜残边情况，行半环形或环形皮肤切口，环形切口时两端不在同一平面。剥离掀起耳道皮瓣，上部切口切至前上方，自锤骨颈、短突向下至锤骨柄剥离其表面皮肤，尽量保留皮瓣完整并避免撕脱。后部纤维鼓环易掀起者，移植物置于其下；不易掀起者，移植物置于其上。中央置于锤骨柄表面。移植物前部置于穿孔残边下方，穿孔前方几无残边时，掀起皮肤并将移植物夹于皮肤与纤维鼓环（鼓沟）之间或皮肤与黏膜之间。鼓室均匀填塞明胶海绵碎粒支撑，外侧填压明胶海绵碎粒固定移植物，耳道再以碘仿纱片或膨胀海绵填塞。

1.2.3 术后 常规口服抗生素1周，第2周开始每日分次滴入左氧氟沙星滴耳液预防感染。术后2周取出耳道内不可吸收填塞物。

1.3 疗效判定

参考相关疗效标准[6]，分为显效、有效及无效。鼓膜穿孔完全愈合，无并发症，气导听力改善＞20 dB HL为显效；鼓膜穿孔愈合，有并发症，气导听力改善＞10 dB HL为有效；鼓膜再穿孔，气导听力无改善或下降为无效。有效率=（显效+有效）/总数×100%。比较两组患者术前与术后听力改善情况及两组间有效率的差异。

1.4 随访

术后1个月、3个月分别行电子耳镜检查，观察鼓膜愈合情况及是否存在内陷、外移、前方内侧愈合或钝角愈合等并发症，以连续2次复查体征一致为标准。术后3个月行纯音测听检查，记录语言频率气导阈值及气骨导差的平均值。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件分析数据，计数资料率的比较采用卡方检验，计量资料均值比较采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后有效率及并发症

对照组患者有效率为97.56%，有效4例，其中内陷2例，前方内侧愈合及钝角愈合各1例，无效1例。实验组患者有效率为100.00%，有效者1例发生内陷。两组间有效率比较差异无统计学意义（χ2=1.135，P＞0.05），见表1。

表1 两组患者术后有效率比较［例（%）］

2.2 两组患者术后听力情况

术后3个月复查纯音测听，在气导阈值和气骨导差方面，两组患者均较术前改善（P均＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后听力情况比较（±s，dB HL）

表2 两组患者术后听力情况比较（±s，dB HL）

与同组术前比较*P＜0.05。

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3 讨论

人类正常的听觉主要依靠空气传导，而鼓膜穿孔不利于形成有效的气导听力。鼓膜穿孔可由多种因素引起，包括外伤、炎症、肿瘤等，而慢性化脓性中耳炎是最常见原因。耳后切口并取颞肌筋膜修补鼓膜是最常用的手术方法。耳内镜技术，因具有损伤小、术后恢复快等优点，被逐渐采用。耳内镜下手术时，除颞肌筋膜外，还可取耳屏软骨膜、耳屏软骨膜复合体等[7]，其中后两者因取材方便、不需附加切口而被多数人采用。软骨膜复合体因制作的厚度、形态不同又有区分，耳屏软骨膜相对来说取材更方便，不需耗时制作，成活率及鼓膜修补效果较好，但在Ⅰ型鼓室成形术修补鼓膜大穿孔时也存在术中放置时皱褶、移位、需反复调整耗时较多的情况，有的术后会产生鼓膜内陷、外移、前方内侧愈合或钝角愈合等并发症，影响鼓膜修复的效果和美观。

本研究采用软骨膜复合体组为实验组，软骨膜组为对照组。两组患者术后有效率相当；各组在术后3个月时，气导听力均较术前提高，气骨导差均较术前缩小。临床上，大多数鼓膜穿孔的手术治疗为Ⅰ型鼓室成形术，听力损失方面气骨导差一般不大于40 dB，当大于该值时，可能存在听骨链病变，这时手术方式需更改为Ⅱ型、Ⅲ型鼓室成形术等，影响组间可比性，故本研究选取Ⅰ型鼓室成形术患者为研究对象。同样，在术前乳突薄层CT检查中，如发现上鼓室、鼓窦病变，综合考虑不能排除胆脂瘤形成时，为保证手术效果，需更改手术方式为开放式鼓室成形术等，本研究亦将此类患者排除在外，以便于比较。对于湿耳，已有相关理论研究和临床工作证实不影响修补鼓膜的愈合[8]，不将其作为排除因素。而慢性化脓性中耳炎急性期，即鼓室有脓性分泌物、黏膜高度水肿等情况，不同于湿耳，急性炎症会显著影响术后愈合，将其列为手术禁忌。

显微镜下手术取颞肌筋膜修补鼓膜大穿孔时，鼓膜前下方愈合是手术成功的关键，特别是鼓膜的前下部位残边较少时，如果勉强内植法放置筋膜，可能存在整体内陷或前方内侧愈合甚至后遗裂隙的情况，影响鼓膜外观及效果。针对此种情况，有人用外植法代替内植法，即掀起深部耳道皮肤及鼓膜上皮层，将筋膜置于纤维层与皮肤层之间，减少了鼓膜内陷或内侧愈合，但又可能引起钝角愈合及听力改善不佳的风险[9]。耳内镜下手术时，避免了耳后损伤[10]，取到的耳屏软骨膜质地、形态类似于颞肌筋膜，血供较好并容易与黏膜愈合，但较软榻，在内植或外植时，依然像颞肌筋膜一样，可能出现内陷、前方内侧愈合或钝角愈合等情况[11]。而软骨膜复合体因为有中央软骨，使材料具备一定张力，放置时不易移位，放置后与周围组织接触更确切、紧密，更易愈合。本研究结果显示，两组患者的鼓膜穿孔愈合率差异无统计学意义，但对照组有4例并发症，实验组有1例，考虑可能与复合体的张力有直接关系。病例数较少也是本研究的不足，还需要今后累积更大样本，结合术后远期效果进一步证实这一结论。