农村居民医保参保意愿与相关建议

□韩艳苓

（廊坊市医疗保障局 河北 廊坊 065000）

自2016 年《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》发布以后，新农合与城乡居民基本医疗保险进行整合，农村居民医保统称为城乡居民基本医疗保险。现行的城乡居民基本医疗保险将新生儿等特殊群体纳入其中，城乡居民基本医保制度的覆盖面越来越广，给越来越多的人带来制度保障，为人民群众带来实惠[1]。随着乡村振兴战略的落实和脱贫攻坚战的胜利，农村居民生活水平逐步提升，农村居民对健康的关注度越来越高。对城乡居民医保进行持续改进，能进一步提升城乡居民医保制度的吸引力。

1 农村居民医保参保意愿分析

1.1 农村居民医保参保行为

农村居民医保参保意愿高是可以预见的。近些年农村居民家庭收入增加，且农村居民对健康的关注度不断上升，参保比例上升是必然现象[2]。为了确定农村居民医保参保状况，针对X 市农村进行调研。调研采用问卷调查和访谈两种方法。调研共发放问卷300 份，收回问卷300 份，其中有效问卷289 份。调查样本中，男性和女性占比分别为53%和47%；年龄段为30～60 岁；职业方面，基本为在农村务农群众，包含部分个体经营户。

总体而言，农村居民对城乡居民医疗保险的重视程度比较高。通过访谈发现，受访者中40%的农村居民表示自己在寻求一些健康的生活方式，包括戒烟、运动、定期体检等，说明农村居民开始关注健康的生活方式。同时，超过60%的受访者表示会前往医院接受治疗。近半数受访者表示，参加城乡居民医保以后，前往医院就医的诊疗费用上升10%～30%。

97.5%的受访者参加了城乡居民医疗保险。未参加城乡居民医保的农村居民主要是个体工商户，他们中部分选择商业保险，部分未参加任何保险。在与受访者的访谈中了解到，参加城乡居民医疗保险的人中，自愿参保的仅65.8%，因为强制要求而参加的约占40%，从众心理比较强。17.6%的受访者不愿继续参保，而是选择商业保险或其他医疗保险。由此可见，农村居民医保参保意愿比较理想，但依然存在较大的提升空间。

近几年，随着乡村振兴战略的落实，农村地区经济状况有所发展。在乡村振兴中，X 市依托“生态农业+生态旅游+林下经济”，使当地农村经济情况产生极大变化，早期流出的人口逐步回流。在医保参保方面，回流人口希望延续城镇职工医疗保险，而不是城乡居民医疗保险。这是因为长期在外务工人员已经交了很长时间城镇职工医疗保险，延续城镇职工医疗保险显然更为划算[3]。

通过访谈发现，部分农村居民参加医保的热情不高，主要是因为城乡居民医保个人缴费标准上涨速度过快，上一年度还是250 元，下一年度已变成280 元。以农村居民一家6 口人计算，一家人需缴费1 680 元，开销比较大。

部分群众身体非常健康，个人主观认为“一般不生病”，一年中基本上不发生医疗费用或很少发生费用，购买医保后较低的医疗费用并未使其感觉到医保的价值，认为付出并没有回报，浪费医保费用，从而产生参保意愿降低的情况。

同时，农村医保报销的比例有待提高。目前，县级医院政策范围内报销比例在65%～75%之间。医院级别越低，报销比例越高；级别越高，报销比例越低。同时，异地看病报销政策和本地定点医疗机构看病报销政策有区别，异地实际报销比例会降低。

近些年药品价格上升，基层医疗卫生机构资源不足，成本也较高。一些基层医疗机构为了生存诱导患者过度消费，造成群众个人自付费用比较高，导致部分人不愿去卫生院，而是去小诊所购药。这种情况进一步加剧了患者对医保回报不高的感觉[4]。

基层卫生机构诊疗能力不足，农村居民转诊的比例非常大。新冠肺炎疫情期间，基层卫生机构诊疗能力不足的情况暴露无遗。很多小病但有发热情况，必须去县级定点医院或者更高一级的医院进行核酸检测，而主动核酸检测费用并不是全部报销。一般医院要求患者1 人、陪护1 人，陪护家属的核酸检测费用不能报销，患者的核酸检测费用报销60%左右。此外，上一级医疗机构治疗费用相对比较高，很可能出现小病大治的情况。

1.2 农村居民医保参保影响因素

根据调查和访谈的结果看，农村居民医保参保意愿的影响因素有很多。

其一，受教育程度对医保参保意愿的影响比较显著。受教育程度低的群众参保意愿比较低，而受教育程度较高的群众参保意愿比较高。这可能是因为受教育程度高的居民对健康保障相关知识了解比较充分，有比较长远的风险意识。受教育程度也影响民众对医保政策的接受和了解程度，受教育程度高的居民能权衡参保带来的保障，对医保的接受程度高。受访者中，30～40 岁之间的居民最低学历为高中学历；40 岁以上的居民最高的学历仅为初中学历，绝大部分为小学学历；部分60 岁以上的居民甚至未上过学。从年龄分段看，居民参保意愿差距明显，30～40 岁的中年群体更愿意参保；60 岁以上的居民参保意愿不强但有参保，主要是儿女支持及从众。

其二，家庭内部半年内患病情况对参保意愿有显著影响。家庭内有慢性病患者的，更愿意参保，特别是有住院经历者的家庭更愿意继续参保。家庭收入对参保意愿的影响并不显著，与相关研究成果有一定差异，可能是由选取的对象差异所致。从调查情况看，家庭收入较高的一般都愿意持续参保；低收入家庭经济负担较大，虽然也愿意参保，但不够坚决，他们会观望，在从众心理下可能参保，也可能因强制要求而参保。同时，不管收入高低，只要家庭中一年内有住院经历或慢性病患者，继续参保的意愿较高。健康状况的变化情况可以作为衡量未来健康风险的依据，但个人健康状况评价对整个家庭的影响不显著，整个家庭的健康风险则能够产生较大影响。对于农村居民而言，需要住院诊疗的一般都是危重病，而危重病症的诊疗费用比较高。医保的存在降低了个人自付费用，显然会提高家庭成员对参保的积极性。如果没有出现危重症者，由于风险防范意识不强，农村居民一般不会寻求住院治疗，多数仅在乡镇卫生院或药房购药解决，对医保的需求不高。

其三，农村居民对政策的了解程度以及对报销后的费用负担评价将显著影响农村居民参保的积极性。农村居民对医保政策了解的程度越低，参保越不积极。调查结果显示，农村居民对医保政策的了解情况并不理想，大部分居民只知道参保后可以报销，对于哪些情况可以报销、报销比例如何、如何进行医保备案异地就医等并不是很了解。甚至部分居民将城乡居民医疗保险等价于新农合。出现这一情况，主要是由于相关宣传不到位。

2 完善农村居民医保的对策

首先，尽可能实现城乡医保统筹，保障医保制度长久、可持续发展。由于各地经济发展情况不一致，应基于当前农村发展实际，统筹城乡经济社会发展，深入落实乡村振兴战略，努力提升农村经济，增加农村居民收入，进一步缩小城乡差距。统筹城乡经济发展对于城乡居民基本医疗保险制度长久发展具有支持作用。在设计医保制度统筹筹资政策时，需要结合本地实际情况，将关注点多向低收入人群侧重，并可逐步设计不同层次的医保缴费体系，以满足不同收入人群的需求。

其次，应加大医保政策的宣传力度。就X 市情况来论，在缴费期间，通常是村干部、大队干部到村民家中收取医保费用，然后统一上缴至乡镇政府医保管理部门，由其统一完成缴费。村民不清楚可以通过微信城市服务及当地智慧医保APP 进行缴费，也不清楚可至开卡银行自主缴费。强化宣传非常重要，要让农村居民清楚医保政策，了解医保报销比例、流程，异地就医等情况。通过讲明医保政策，让农村居民看到医保参保的好处，进一步增强居民参保意愿。同时，地方政府及医保管理部门应当更深入地了解本地城乡居民对医保制度的需求，定期寻访调查，明确居民对制度的满意度，聚焦突出问题，使制度设计和执行更具科学性、合理性。

再次，充分发挥起付线的“指挥棒”作用。通过一些措施方法，逐步提升报销比率，吸引农村居民在县级以下医疗机构就医，提升基层医疗资源使用率。提高基层医疗机构诊疗水平，通过人才队伍建设、人才交流、人才下放等方式，以较高的报酬水平吸引优秀医生到基层工作。提高基层医疗机构服务质量，引导农村居民养成“小病到基层医院、大病到三甲医院”的就医习惯，达成多级诊疗机制的要求。

3 结束语

农村居民医保参保的意愿水平较高，但大部分群众存在从众心理，受基层干部的影响比较大。部分居民参保可能不是出于自愿，而是强制要求。因此，农村居民医保参保意愿虽高，但还有很大的提升空间。对农村居民医保参保意愿进行分析，提出完善农村居民医保的对策，以促进医保制度的发展。