腹腔镜下巨大卵巢囊肿手术技巧探索

刘彩虹，李东林，梁文通，赵建武，龚 芫

（贵州省人民医院妇科 贵州 贵阳 550002）

现如今医学手术治疗中，腹腔镜手术备受青睐，其自身具备术后创口小，恢复时间短的优势在各大手术中独领风骚。卵巢囊肿是妇科常见疾病之一，随着微创手术开展，腹腔镜手术已逐步取代传统开腹手术。以往仅限于直径＜12 cm的囊肿，巨大卵巢囊肿曾被列为腹腔镜手术禁忌[1]。目前90%的卵巢手术可以通过腹腔镜完成。现将我院48 例巨大卵巢囊肿患者行急性腹腔镜手术治疗情况报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年9 月—2021 年2 月在我院接受腹腔镜手术治疗的48 例巨大卵巢囊肿患者。年龄19 ～53 岁，平均年龄37.5 岁，34 例经产妇，14 例未产妇（未婚5 例），囊肿直径15 ～31 cm，平均（18.2±2.3）cm，有腹部手术史9 例，以腹胀或发现盆腹腔包块就诊。查体：盆腹腔均可扪及囊性包块，上界位于脐周或脐与剑突之间，表面光滑，边界清楚，无压痛，有的张力大，但都有一定活动度。妇科B 超提示单房或多房囊性肿物，排除实性肿瘤、混合性肿瘤、乳头样突起或盆腔积液的患者。常规查肿瘤标记物：CA125（糖类抗原CA125）、CA199（糖类抗原199）、HE4（人附睾蛋白4）、CEA（癌胚抗原）、AFP（甲胎蛋白）、β-HCG（人绒毛膜促性腺激素），结果均为阴性，尽量排除交界性或恶性肿瘤可能。术前详细向患者及家属交代手术风险，若为交界性或恶性，术中肿瘤破裂增加风险。患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 第一切口选择 根据患者盆腹腔包块的大小选择脐上3 ～5 cm 的纵切口，尽量上提切口周围的皮肤、皮下组织，使切口与腹腔内肿块间有5 cm 左右的空隙，以利于气腹针穿刺。穿刺时要求进针准确，不直接对着肿块穿刺，以免穿刺到肿块内。气腹针斜向盆腔进针，形成气腹后，维持腹腔压力12 mmHg。

1.2.2 直径10 mm Trocar 同样斜向盆腔方向穿刺入腹腔，放置30°腹腔探查镜，先观察盆腹腔包块的来源、边界、大体判断其性质及有无粘连。见图1。

图1 盆腹腔包块

1.2.3 在腹腔镜镜头监视下取左下腹5 mm、10 mm切口，右下腹5 mm 切口，分别置入直径5 mm、10 mm Trocar，避免穿刺入盆腹腔包块。

1.2.4 7 号丝线于卵巢囊肿表面无血管区缝合一针，避免穿入囊腔，留2 cm 缝线。

1.2.5 助手上提缝线，在镜头监视下左下腹10 mm Trocar 部位直接穿刺，直接刺入囊腔，吸引器迅速吸引，吸净囊液。

1.2.6 将本Trocar 排气孔接CO2，囊腔内充满CO2，将腹腔镜镜头直接置入囊腔内，见图2，观察囊壁是否光滑、有无赘生物，此过程中，助手一直保持上提缝线，避免囊液溢出、囊壁滑落。

图2 囊腔内

1.2.7 针对内壁光滑的，有生育要求的、年龄＜45 岁者行囊肿剥除术，针对年龄≥45 岁或内壁有赘生物的建议行患侧附件切除术。

保留卵巢者，囊肿剥除过程中，边剥除边双极电凝鼓点样止血；切除患侧附件者，双极逐步电凝，剪刀或超声刀依次切开，至切除患侧附件。

1.2.8 将囊壁或附件放入一次性取物袋中完整取出，送冰冻病理。检查手术创面无渗血后，保留卵巢者3-0免打结线连续缝合成形卵巢。0.9%氯化钠溶液冲洗盆腹腔，手术创面留置防粘剂。

2.结果

45 例患者完成腹腔镜手术，手术时间55 ～190 min，平均85 min，术中出血30 ～80 mL，平均45 mL，吸出囊液1 900 ～4 800 mL，平均3 000 mL，手术方式包括卵巢囊肿剥除术（43 例）及附件切除术（5 例）。3 例患者因多房，腹腔镜下减压困难、界限欠清、囊液外漏而中转开腹，关腹前大量温0.9%氯化钠溶液冲洗盆腹腔。手术结束后患者病理确定为良性。本次试验观察患者中浆液性囊腺瘤共计35 例。黏液性共计8 例。卵巢冠囊肿3 例。卵巢畸胎瘤2 例。中转开腹3 例病理结果：浆液性囊腺瘤1 例、黏液性囊腺瘤2 例。术后24 h 内拔除尿管，术后平均住院时间3.5 d（2 ～5 d），中转开腹者2 例术后体温超过38.5 ℃，继续使用抗生素（头孢曲松钠2 g 静滴BID、替硝唑0.8 g 静滴qd），至体温平稳后3 d。术后24 h 内全部排气。腹部切口均甲级愈合。术后无肉芽性肿病、无化学性腹膜炎发生。术后随访2 ～40 个月，术后1 月、半年至一年妇科门诊随访一次，患者无腹部隐痛、排尿、排便不适，复查妇科超声无囊肿复发、无包裹性积液形成。

3.讨论

当今医学手术治疗当中，腹腔镜手术已经成为行业及患者的娇宠，且自身技术依旧在不断的创新，机械设备也在不断的完善，其在临床手术中已经成为了首选的手术治疗标准。

有相关文献证实直径超过10 cm 的卵巢肿瘤是腹腔镜手术的禁忌证[2]。《妇科内镜操作规范》也将大于妊娠4 个月的卵巢囊肿列为腹腔镜手术的禁忌证[3]。

近年来通过腹腔镜手术治疗卵巢巨大囊肿已有诸多报道。贾平英[4]、夏恩兰等[5]报道在脐耻之间切一3 cm小口，在肿瘤表面缝合荷包，然后于荷包中间开一小口，用负压吸引器吸出囊肿内容物后，缝合皮肤切口；然后常规形成气腹，穿刺Trocar，于镜下将卵巢囊肿剥除；但这种术式在脐耻之间的腹壁上又开了3 cm 的切口。张爱臣等[6]报道直径大于20 cm 的卵巢囊肿，脐上缘切口，在置入腹腔镜前，先用硬膜外穿刺针垂直刺入囊肿内，负压吸引器吸出巨大卵巢囊肿内的液体，使肿瘤体积明显减小，以利穿刺Trocar。罗照清[7]报道在囊肿侧麦氏点稍下取横切口2 cm 逐层入腹，直视下用两把皮钳钳夹囊肿壁，两钳间切开1 cm 切口，吸引器进入囊腔抽吸囊液，囊肿体积缩减后，提出腹腔，腹腔镜探查后将囊肿从2.0 cm 切口拉出腹腔外剥除，用3-0 可吸收线连续缝合卵巢使之成形后放回腹腔。

我们的手术技巧在于：（1）第一个穿刺孔避免穿刺入囊肿。（2）7 号丝线于卵巢囊肿表面无血管区“8”字缝合一针，避免穿入囊腔，留2 cm 缝线，助手上提缝线下，在镜头监视下10 mm Trocar 直接刺入囊腔，吸引器立即吸引。（3）吸净囊液后，Trocar 排气孔接CO2，囊腔内充满CO2后，将腹腔镜镜头直接置入囊腔内，直接观察囊壁是否光滑、有无赘生物。（4）手术操作过程中，助手一直保持上提缝线，避免囊液溢出、囊壁滑落。（5）本手术方式高年资的主治医师以上均可完成。

综上所述，腹腔镜下巨大卵巢囊肿手术，术前需严格筛选病例并警惕交界性或恶性肿瘤的风险度，同时也为中转开腹预留条件。通过对手术过程的改进，通过术者认真仔细的操作，可以达到不污染腹腔的目的，符合肿瘤手术操作的无瘤原则，临床治疗效果满意，可以应用。另外，本研究为单中心、回顾性研究，样本量小，有其局限性。在以后的研究中，需要扩大样本量、多中心合作，前瞻性进行对比研究。