集束化护理联合渐进式放松训练对血液透析患者动静脉内瘘穿刺疼痛的影响分析

周 琳

（溧阳市人民医院血液净化中心 江苏 常州 213300）

血液透析是终末期肾病患者重要的肾脏替代疗法之一，动静脉内瘘（AVF）则以其留置时间长、并发症少、血流量大等优点，成为国际肾脏病临床工作指南（DOQI）和我国血液透析血管通路专家共识共同推荐的维持性血液透析患者首选血管通路，又被称为血液透析患者的生命线[1]。然而每次进行血液透析，患者均需接受16 ～18 G 的穿刺针穿刺内瘘，部分患者自觉疼痛较为严重且持续时间较长。由于维持性血液透析患者每周需接受2 ～4 次血液透析治疗，长期、反复的内瘘穿刺所产生的疼痛可造成患者不同程度的焦虑、恐惧、紧张等负面情绪及心理困扰，严重者甚至可影响患者对于血管通路的选择，降低患者血液透析的依从性。有研究表明[2]：内瘘穿刺速度、穿刺角度、针尖斜面、穿刺方法、患者个体因素、内瘘本身因素等均可能影响内瘘穿刺的疼痛感受。集束化护理是指将多个经临床证实有效的护理措施进行捆绑、整合、优化并共同实施，较单一实施某项护理措施具有更为显著的效果[3]。渐进式放松训练（progressive relaxation training, PRT）是一种有序的、循序渐进的，使各部位肌肉按顺序主动进行紧张和放松，从而改善紧张、焦虑情绪的一种训练方法。本文将集束化护理联合渐进式放松训练应用于血液透析患者中，有效降低了内瘘穿刺疼痛感和焦虑感。报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—12 月在我院血液净化中心接受血液透析的患者82 例，随机分为观察组和对照组两组，每组41 例。纳入标准：①年龄≥18 岁；②固定在我院进行维持性血液透析治疗；③采用动静脉内瘘作为血管通路；④每周透析2 ～4 次；⑤意识清晰，可正常沟通交流；⑥排除对疼痛感受异常者；⑦知情同意本研究，并且签署知情同意书。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组予常规动静脉内瘘穿刺护理，观察组则实施集束化护理联合渐进式放松训练指导，具体方法如下：（1）集束化护理：全面评估患者内瘘情况，选择合适大小的穿刺针，采用力度适宜、相对缓慢的穿刺速度进行穿刺，以提高内瘘穿刺成功率并减轻患者的疼痛。对于弹性较好、显露良好的血管可采用40°左右角度进针，该角度有利于缓解患者的疼痛；对于血管表浅、皮肤菲薄者可采用30 ～40°进针，以防刺破血管造成皮下血肿。采用针尖斜面向下法，以降低患者穿刺时的疼痛感受，有利于透析的充分性。对于内瘘复杂者或新置内瘘，穿刺前可指导患者用热毛巾敷于穿刺部位10 ～15 min，并嘱患者反复握拳数十次，以促进血管充盈[4]。安排两名护士进行操作，高年资护士进行穿刺，低年资护士可在旁给予患者鼓励并试抽回血，以缓解患者紧张、焦虑的情绪。对于疼痛极为敏感者，可在穿刺前将利多卡因乳膏或喷剂涂抹于穿刺部位，以起到局部麻醉、缓解疼痛的作用，然而此类药品可能对皮肤、血管造成损伤，应谨慎使用。血透结束后，可使用马铃薯切片贴敷，或使用喜辽妥软膏涂抹按摩，以减轻血肿，缓解下次穿刺疼痛感。（2）渐进式放松训练：在穿刺前、穿刺过程中均可指导患者进行渐进式放松训练，即指导患者取平卧位，循序渐进地放松手臂、肩部、颈部、腹部、下肢，先紧张每个部位肌肉10 ～15 s，再深呼吸，逐步放松该部位肌肉10 ～15 s，从中体会紧张和放松的感觉。可按顺序练习每个肌群，各肌群间练习时间间隔10 s，训练过程中可播放患者喜爱的音乐，以改善其紧张、恐惧、焦虑的情绪，分散其注意力，保持穿刺期间放松状态，提高痛阈，减轻其穿刺时的疼痛感受[5]。

1.3 观察指标

观察并比较两组患者内瘘穿刺过程中的疼痛评分；采用状态—特质焦虑量表评价并比较两组患者内瘘穿刺期间的焦虑水平。（1）疼痛：采用数字疼痛评分法（NRS），要求患者用0 ～10 共11 个数字表示其内瘘穿刺期间的疼痛感受，所选数字越接近10，则表示其疼痛越明显。（2）焦虑：采用状态—特质焦虑量表进行评价，该量表用于表示某一特定时刻或应激情况下的焦虑、恐惧、紧张的感受，包括状态焦虑和特质焦虑，共40 个条目，采用1 ～4 级评分法，总分20 ～80 分，评分越高则表示被测试者的焦虑水平越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

实施集束化护理联合渐进式放松训练后，观察组穿刺期间的疼痛、穿刺期间的状态—特质焦虑评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 护理后两组患者内瘘穿刺疼痛及焦虑评分的比较（± s，分）

表1 护理后两组患者内瘘穿刺疼痛及焦虑评分的比较（± s，分）

组别例数内瘘穿刺疼痛评分 状态—焦虑评分观察组412.81±1.0336.59±5.58对照组414.16±1.1448.36±6.07 t 5.6269.141 P 0.0000.000

3.讨论

动静脉内瘘穿刺疼痛是维持性血液透析患者最为常见且严重的医源性致痛因素。维持性血液透析患者每年需进行超过200 次的血液透析治疗，即患者需每年承受超过200 次动静脉内瘘穿刺所导致的疼痛。有调查显示[6]：维持性血液透析患者每周2 ～4 次的内瘘穿刺操作对其身心造成不同程度的影响。疼痛是血液透析患者最为严重的医源性致痛因素之一，也是一种复杂的、不愉快的生理心理活动，可增加机体相关应激激素的释放，导致患者机体分解代谢增强和紊乱，增加患者焦虑、恐惧、紧张等负面情绪，降低其舒适度，还可能增加机体应激激素释放增多，导致机体分解代谢紊乱，降低透析的充分性和患者治疗依从性，形成“疼痛—焦虑”的恶性循环，增加患者的心理负担，降低患者的生活质量。

集束化护理指将多个护理措施进行整合、优化并共同实施，较单个实施某项护理措施具有更好的效果。本文将集束化护理应用于血液透析患者中，对穿刺针型号选择、进针角度、进针手法等进行改良，穿刺时用适当的语言、态度来缓解患者紧张、焦虑的情绪，分散其注意力，必要时涂抹利多卡因软膏，以其局麻效果减轻患者穿刺时的疼痛感[7]。

渐进式放松训练通过对全身各部位肌肉进行有目的的“紧张—放松—紧张”的过程，自下而上，先放松一部分肌肉，再放松另一部分肌肉，促使患者进入松弛状态，改善患者的呼吸、心率和血压，促使其神经活动恢复正常。放松训练还可缓解患者对应激事件的反应，降低相关激素的分泌，缓解其焦虑、恐惧、紧张的感受，借助心率、呼吸的自我调整来放松血管、肌肉，从而提高其痛阈，减轻其穿刺时疼痛感[8]。此外，渐进式放松训练还可转移患者的注意力使其减少对穿刺和疼痛本身的关注，进而减轻其疼痛感。

综上所述，本文将集束化护理应用于血液透析患者中，并指导患者在内瘘穿刺前及穿刺期间进行渐进式放松训练，有效减轻了患者内瘘穿刺期间的疼痛感，缓解了患者的焦虑情绪，对促进患者舒适，提高血液透析效果起到积极作用。