2 型糖尿病肾病患者血清胆红素与25-羟基维生素D 相关性分析

李雪莲，陈新宽（通讯作者）

（1 连云港市第四人民医院检验科 江苏 连云港 222002）

（2 连云港市第一人民医院检验科 江苏 连云港 222002）

近年研究发现，胆红素是抗氧化的一个关键酶，被认为是体内有效抗氧化能力和细胞保护能力的内源性成分，并且能够有效的清除过氧化氢自由基并抑制氧化的进程，具有抗氧化、抗炎症、改善内皮功能等多种作用[1-3]。目前胆红素在大血管病变中发挥的保护作用已逐渐被临床所认识，但其在微血管病变如糖尿病肾脏病变中的作用报道较少。维生素D（VD）是一种脂溶性维生素，其体内的主要形式是25-羟基维生素D[25（OH）D]，它能调节钙磷代谢，促进钙、磷吸收，在骨骼代谢、骨质形成中起重要作用。越来越多的学者发现，VD 不仅在调节钙磷代谢中起重要作用，而且在神经、生殖、免疫、内分泌、外胚层组织形成等方面有重要影响。近年来许多研究表明，VD 对胰岛β 细胞具有保护作用，并且是维持正常的胰岛素分泌和糖耐量所必需的物质，血清25-（OH）D 缺乏是糖尿病肾脏损伤的独立危险因素，在DN发生、发展中发挥重要作用[4]，本文旨在观察2 型糖尿病患者血清25-（OH）D 与血清TBIL 相关性。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年12 月—2020 年12 月连云港市第一人民医院内分泌科2 型糖尿病（T2DM）住院患者（符合1999 年WHO诊断标准），排除原发性肾病、肝病、非DM其他内分泌病、DM 急性并发症、原发性骨质疏松、自身免疫病、肿瘤、感染、服用影响骨代谢药物等患者。根据尿清蛋白（Alb）/肌酐（Cr）比值（UACR）将T2DM 患者分为三组[2]，UACR ＜30 mg/g 49 例（正常Alb 尿组）；UACR ≥30 且＜300 mg/g 41 例（微量Alb 尿组）；UACR ≥300 mg/g 42 例（大量Alb尿组）。选择同期体检健康者50 名作为健康对照组，记录患者性别、年龄、病程，测量身高、体重并计算体质指数（BMI）。据肾脏病膳食改良试验（MDRD）简化公式计算肾小球滤过率（eGFR），eGFR = 186×sCr-1.154×年龄-0.203（女性×0.742）。各组年龄、性别比、BMI 差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 各组人群一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 标本采集 应用含分离胶和EDTA-K2 抗凝真空采血管分别采集空腹静脉血5 mL、2 mL，前者3 000 r/min 离心10 min 分离血清；同时嘱患者留取晨尿5 mL。

1.2.2 相关指标检测 用Roche Cobas E601 电化学发光分析仪及其配套试剂（美国Roche 公司）检测25-（OH）D，用AU 5800 生化分析仪及其配套试剂（美国Beckman Coulter 公司）检测TBIL、空腹血糖（FBG）、尿酸（UA）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）、Cr、钙（Ca2+）、磷（P5+），用BNProSpec全自动蛋白质分析仪及其配套试剂检测CRP。用糖化血红蛋白A1c（HbA1c）测定仪及其配套试剂（美国Bio-Rad 公司）检测HbA1c。用Bayer DAC2000 测定仪及其配套尿Alb、Cr 试剂（德国Siemens 公司）检测尿微量Alb、Cr。所有检测指标在标本采集后2 h 内完成检测。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间均数的比较用方差分析，多个组与对照组的比较用Dunnett-t检验；非正态分布的计量资料用中位数及四分位数[M（P25，P75）]表示，两组间比较用秩和检验；相关性分析用非参数的Spearman 相关分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 T2DM 患者血清25-（OH）、TBIL 水平

T2D 正常白蛋白尿组、微量白蛋白尿组、大量白蛋白尿患者与正常对照组血清25-（OH）D 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），随着尿白蛋白的增加而减少；TBIL 水平虽然有随着尿白蛋白增加而减少的趋势，差异无统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 各组人群血清25-（OH）D、TBIL 水平比较[M（P25,P75）]

2.2 T2DM 患者血清25-（OH）D 与TBIL 及其他指标相关性

应用Spearman 相关分析，分析D2TM 患者血清25-（OH）D 与TBIL、CRP、FBG、UA、肌酐、HbA1C 相关性，结果，D2TM 患者血清25-（OH）D 与TBIL 呈正相关（r= 0.4212,P＜0.01）；与UA、肌酐呈负相关，r分别为-0.1849（P＜0.05）、-0.2321（P＜0.05）；与HbA1C、CRP 无相关性，r分别为-0.03431（P＞0.05）、-0.1513（P＞0.05）。

3.讨论

糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症之一，在发达国家是导致终末期肾病的主要原因，有相关研究表明，糖尿病肾病的发病与血管病变疾病相关[4]。胆红素曾被认为是生理状态下机体的副产物或有害的产物[5]，随着对胆红素研究的加深，胆红素有效抗氧化的能力及清除自由基的能力被逐渐认识。结果显示，正常白蛋白尿组、微量白蛋白尿组、大量白蛋白尿组的血清TBIL 水平中位数和四分位数分别是11.75（9.00 ～15.75），11.30（8.40 ～14.60），9.05（7.35 ～12.5），随着蛋白尿的增加而逐渐减少，但是三组之间差异没有统计学意义，未来需要进一步加大样本量。

在大样本量的前瞻性群组研究中，TBIL 被认为是在2 型糖尿病肾病中独立于其他混杂因素的风险因素，是联系血红蛋白水平和肾病进展过程的关键，且基线水平的TBIL 与DN 呈负相关[6-7]，因此基线浓度下高血清胆红素可能是DN 进展过程中的一个保护性因素。Chen 等[8]通过研究得出相似观点，认为在无症状糖尿病患者中，血清胆红素浓度与心血管死亡事件及全因死亡的发生风险呈负相关。胆红素作为有效的内源性抗氧化剂，应激反应发生时，生理浓度下升高的血清胆红素对心血管系统有保护作用[9],这与本文结果中的趋势是一致的。然而，血清胆红素水平与糖尿病肾病发生进展之间的联系尚没有具体的机制可以解释，有横断面的研究显示高血清胆红素具有有效抗动脉粥样硬化，CAD,和抗炎的作用[10],因此，胆红素在糖尿病微血管并发症中有效的抗氧化应激能力和脂质过氧化反应可为此提供一个可能的解释。

有研究显示维生素D 缺乏的个体更易患糖尿病，在胰岛B 细胞和免疫细胞中发现它的活化形式—la，25（OH）2D3 的受体。维生素D 的合成不仅受肾脏1a 羟化酶调控，而且也受巨噬细胞和树突状细胞的调节。本文结果表明，T2DM 患者血清25-（OH）D 随尿Alb 增加而降低，微量Alb 尿组患者和大量蛋白尿组患者血清25-（OH）D较正常Alb 尿组和健康对照组低，正常Alb 尿组与健康人对照组比较差异无统计学意义；血清25-（OH）D 与UACR、CRP、Cr、UA 呈负相关，与eGFR 呈正相关，证实25-（OH）D 在DN 发生与发展过程中可能发挥一定作用。当肾功能受损时，肾小管重吸收功能下降，维生素D 重吸收减少，从尿液排泄增多，维生素D 含量下降。

本次分别分析了不同蛋白尿组血清胆红素浓度与维生素D 的相关性。结果在正常白蛋白尿组无相关性（P= 0.3174），在微量白蛋白尿（P= 0.003）和大量白蛋白尿组（P＜0.01）血清胆红素与维生素D 为正相关，并且两者均与CRP、UA、CR、UACR 呈负相关，也提示血清胆红素浓度与维生素D 可能是DN 的保护因素。另外我们仅对参考范围内的胆红素水平进行讨论，在病理状态下胆红素发挥何种作用尚不能确定，需要进一步探讨。

综上所述，T2DM 患者血清25-（OH）D、TBIL 随尿Alb 升高而降低，且与DN 病程及严重程度密切相关，在其发病及功能改变方面起到保护作用，但具体机制还须要进一步深入研究。