基于心理契约的南京市浦口区基层医疗卫生人员离职意愿研究

李亚慧，刘 颖，陈家应,3,4，胡 丹,3,4，唐卫卫,3,4

1南京医科大学医政学院，江苏南京，211166；2南京医科大学校长办公室，江苏南京，211166；3南京医科大学健康江苏研究院，江苏南京，211166；4南京医科大学全球健康中心，江苏南京，211166

目前我国分级诊疗制度不断深化，基层卫生发展的重中之重在于卫生人才资源，卫生人才有助于基层医疗卫生体系的不断健全，促进基层医疗服务的可持续发展[1]，其发展情况将决定基层医疗卫生服务质量水平高低[2]。然而，当前我国基层卫生工作岗位普遍存在社会吸引力缺乏、人才流失严重、离职意愿强烈等问题[3-8]。有研究发现，编制不足、待遇低、职业发展道路不畅通等因素是造成上述问题的重要影响因素[9-14]。但基于基层卫生人员内心诉求视角的相关研究较为缺乏，有学者表示希望通过关注基层医疗卫生人员的内心诉求，对其工作理念和想法进行深入了解，并采取措施进行科学管理，最终使基层医疗卫生人员自愿留下[15]。心理契约是指在工作背景下，组织与员工之间相互义务的、期望双方承诺建立起来的信念[16]。有研究表明心理契约遭到破坏会使员工对工作的满意程度降低，继而负面地影响员工的工作行为、态度，导致员工产生离职意愿[17]，使基层医疗卫生人才严重流失。本研究通过了解南京市浦口区基层医疗卫生人员心理契约和离职意愿状况，分析两者之间的关系，为促进基层医疗卫生人才队伍的科学有效管理提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2019年8月，采用普查方法进行研究，调查对象为南京市浦口区下辖基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心和社区卫生服务站)全部的在职在岗工作人员。共调查7家社区卫生服务中心和60个社区卫生服务站, 共发放问卷564份, 回收有效问卷564份, 有效回收率为100%。

1.2 研究方法

采用问卷调查法，问卷包括3部分： ① 社会人口学资料。包括性别、年龄、学历、职称、收入水平等一般信息。 ② 采用李原等人编制的心理契约量表[18]，包含规范性责任、发展性责任、人际性责任3个维度共10个条目。每个条目采用 Likert 5级计分，分值为1-5分，“很不同意”为1分, “不太同意”为2分, “一般”为3分, “较同意”为4分, “非常同意”为5分，分值越高，调查对象心理契约的符合程度越高。所用量表的Cronbach's alpha为0.861，KMO值>0.6，Bartlett's球形检验P均<0.001，说明量表具有较好的可靠性和一致性[18]。③ 离职意愿。“非常不想离职”为1、“不太想离职”为2、“一般”为3、“较想离职”为4、“非常想离职”为5。得分越高，表明研究对象的离职倾向越强烈。

1.3 统计学方法。

采用EpiData 3.1对数据进行双录入，采用SPSS 17.0进行统计分析。采用秩和检验进行社会人口学资料与离职意愿的单因素分析，在探讨心理契约对离职意愿的影响因素分析时，对心理契约量表中一级和二级指标进行多重线性回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

南京市浦口区基层医疗卫生人员主要分布在社区卫生服务中心，占比为75.9%；超过三分之一的基层医疗卫生人员接受过本科及以上学历教育；近50%的人员为临床医学类专业毕业生。见表1。

表1 基层医疗卫生人员基本情况及离职意愿的单因素分析

表1(续)

2.2 基层医疗卫生人员离职意愿的单因素分析

南京市浦口区基层医生离职意愿得分为2.0(1.0，2.0)。以离职意愿为因变量，以所在单位、年龄、性别、岗位性质、最高专业类别、职称、受教育程度、月均收入为自变量，采用秩和检验比较不同组别研究对象的离职意愿得分。结果显示，在年龄、月均收入、岗位性质3个变量上，基层医疗卫生人员的离职意愿差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。对不同年龄和月均收入的基层医疗卫生人员的离职意愿采用秩变换分析方法进行两两比较[19]，结果显示20-29岁与40-49岁、50-59岁的人员离职意愿得分均存在差异(P=0.004，P=0.001)，月均收入在8000元及以上与3999元及以下、4000-7999元的人员离职意愿得分均存在差异(P=0.027，P=0.005)。

2.3 基层医疗卫生人员心理契约与离职意愿的相关性分析

调查显示，心理契约量表条目得分为(4.05±0.71)分，处于较好水平。其中，规范性责任指标中的“待遇比较公平合理”为各条目中基层卫生人员最不满意，也是反映最强烈的内容，其次为晋升空间与事业发展机会。见表2。

根据双因素理论将离职意愿中“非常不想离职”和“不太想离职”归为无离职意愿，赋值为0，“一般”、“较想离职”和“非常想离职”归为有离职意愿，赋值为1；相关性分析结果显示心理契约一级指标和二级指标对于离职意愿的影响有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 基层医疗卫生人员心理契约得分情况及各指标与离职意愿的相关性分析

2.4 基层医疗卫生人员心理契约对其离职意愿的影响分析

以离职意愿为因变量，通过构建多重线性回归模型1，将表1中有差异的变量纳入模型分析其对离职意愿的影响。通过构建模型2，分析在控制了岗位性质、年龄、月均收入变量后，纳入心理契约一级指标分析其对离职意愿的影响。结果显示，模型1中40-49岁和50-59岁的人员相较于20-39岁的人员离职意愿更弱；模型2中离职意愿中规范性责任和人际性责任一级指标得分越低，基层医疗卫生人员离职意愿越强。见表3。

表3 影响基层医疗卫生人员离职意愿的多重线性回归分析

为进一步分析心理契约量表具体条目对离职意愿的影响，因变量设置同上，自变量将心理契约3个一级指标替换为10个具体条目，构建多重线性回归模型(模型1、2均有统计学意义，P<0.01,P<0.001)。结果显示，心理契约条目中，单位给我提供了不错的福利待遇、休假和单位中的上下级关系和谐得分越低，基层医疗卫生人员的离职意愿越强。见表4。

表4 影响基层医疗卫生人员离职意愿的多重线性回归分析

3 讨论

3.1 基层医疗卫生人员的心理契约有待精细化提高

南京市浦口区基层医疗卫生人员的心理契约条目得分为(4.05±0.71)分，心理契约量表各维度的条目均分均处于较好水平，与刘晓霞的研究结果一致[20]。从心理契约量表的各维度得分看，规范性责任得分最高，与李宁的研究结果一致[21]，说明单位为基层医疗卫生人员提供了稳定的工作保障。本研究中，发展性责任维度得分在心理契约量表各维度中最低，表明单位为基层医疗卫生人员的自我提升和职业发展的机会提供较少，可能是由于本次调查的基层医疗卫生人员文化程度较高，有37.1%的本科以上学历人员，其学习能力较高，对职业发展的前景有清晰的认识，对自身提升机会更为看重，提示管理者要为基层医疗卫生人员提供事业发展机会和个人发展空间，注重对基层医疗卫生人员的职业生涯规划，延长其职业发展；可提供与层级相对应的报酬和晋升机会，使基层医疗卫生人员通过提高知识技能素养和服务水平，获得与能级相匹配的收入，使其自身价值感得到提升，进而促进心理契约的提高，提升留职意愿。因此，浦口区卫生行政部门和基层医疗卫生机构应着重加强对于基层卫生人员反映较为强烈的待遇、晋升空间、事业发展机会等方面予以重视，通过精细化管理，加强在这3个方面的工作，努力提升基层医疗卫生人员的心理契约，提升其工作期望值，稳定基层卫生人才队伍。

3.2 不同特征基层医疗卫生人员的离职意愿存在差异

调查显示，浦口区基层医疗卫生人员的离职意愿得分为2.0(1.0，2.0)分，离职意愿较低。单因素分析结果显示，编外人员相较于编内人员的离职意愿更高，与何俊、闫镝等人的研究结果类似[22-23]。目前能够做到编外与编内人员同工同酬的社区卫生机构很少[24]，编制缺失使得医疗人员对基层缺乏归属感和安全感，且编外人员薪酬待遇较低，极易造成基层人才队伍不稳定。因此浦口区相关部门应科学、合理设置编制。此外，分析结果显示，年龄在40岁及以上的人员离职意愿要比20-29岁的年轻人员更低，在这个阶段的基层医疗卫生人员其能力多已被管理者及同事们所认可，在基层医疗卫生机构中相对有明确的岗位责任分工，临床经验丰富，工作稳定，对自我的发展比较满意，因此离职意愿相较于年轻人更低。月均收入在8000元及以上相较于其他月均收入的人员离职意愿更低，可见高收入的保障会使基层医疗卫生人员留职意愿增强。

3.3 基层医疗卫生人员心理契约对其离职意愿有影响

多因素分析结果显示，心理契约量表的维度中规范性责任和人际性责任是影响基层医疗卫生人员离职意愿的危险因素，与李原的研究结果一致[25]。继续分析发现心理契约量表的规范性责任中本单位提供不错的福利待遇、休假等和人际性责任维度中上下级关系和谐是基层医疗卫生人员离职意愿的影响因素。国外的相关研究也表明良好的福利待遇和薪酬对员工的去留具有决定性的作用[26-27]，且人际关系带来的压力会使得基层卫生人员产生离职意愿[28]。浦口区基层卫生人员对于单位提供的经济利益和物质条件、人际环境和人文关怀的看法和评价较低，是其离职意愿的重要影响因素。单位的组织承诺水平会直接影响基层医疗卫生人员的工作积极性，也是预测人员流动性的指标。当基层医疗卫生人员感受到单位的责任程度高时，留职意愿也高。基层医疗卫生人员对组织责任评价较高时，工作的积极性较高，会将自己的工作目标和理想与组织的未来发展目标合并，从而产生共同的发展目标，自愿在组织中拼搏。

从马斯洛需求理论来看[29]，生理和安全需求满足后，人们就会产生新的需求，渴望能被尊重并实现自身价值。因此，组织规范性责任能保障个人获得与工作付出相对等的待遇和薪酬，组织人际性责任能保障个人在和谐、友好的人际氛围中工作，个人受到团队的认可和他人的尊重。基层医疗卫生人员从事大量的基本医疗服务和基本公共卫生服务，工作量大、工作内容多等客观现实，需要投入更多的时间和精力以应对沉重的心理负担，人员自身付出较多。如果管理部门不能为基层医疗卫生人员制定合理的薪酬制度以及创造公平、融洽的工作环境时，基层医疗卫生人员会对工作不满意，会希望在其他方面去弥补，以保障付出与回报之间的平衡，从而出现迟到或早退、不想去工作甚至离职的想法愈加强烈等。因此，相关部门应给予高度重视，采取有效管理手段和措施，提高基层医疗卫生人员对组织责任的认同感和满意度，引导其个人的发展目标与组织的发展目标相结合，以利于基层医疗卫生人才队伍的稳定和基层卫生服务质量的提高。