真空辅助乳腺活检经济性的系统评价

倪志龙，史黎炜，肖 月，周亮茹，李抒彧，王 健，张 歆

1哈尔滨医科大学卫生管理学院，黑龙江哈尔滨，150081；2国家卫生健康委卫生发展研究中心，北京，100044

乳腺癌是一种严重威胁女性健康的疾病。全球每10万人约有25人患乳腺癌[1]，乳腺癌的早诊早治可显著增加患者的生存时间和生命质量[2]。传统的乳腺癌诊断方法多为空心针穿刺活检(core needle biopsy, CNB)。1995年美国食品药品监督管理局批准真空辅助活检(vacuum-assisted breast biopsy, VABB)系统用于乳腺微创活检，2009年我国国家食品药品监督管理局批准进口真空辅助乳腺活检系统。

VABB由细针抽吸细胞学检查(fine needle aspiration cytology, FNAC)和CNB发展而来，VABB的基本原理是通过负压抽吸乳腺病灶，进行旋转切割，能够在不接触穿刺创道的同时获取乳腺病灶的组织学样本[3]。该系统能够在高频超声的实时引导下准确定位、完整切除可疑微小病灶送检，诊断符合率高、疗效显著[4]。相比较传统穿刺活检和开放手术治疗，VABB既能够切除乳腺微小病变，又能提供足量乳腺组织进行病理诊断。目前该技术已在乳腺病变的早期诊断及良性小肿瘤的切除方面得到广泛应用，但VABB的经济性仍不明确。国外针对VABB的经济性已经开展了基于人群的对照研究，且大部分研究基于诊断效果等中间效果指标进行评价。本研究在VABB用于诊断和治疗乳腺癌安全性和有效性系统综述的基础上，进一步对该技术的经济性证据进行了系统评价，并对VABB经济学评价开展的现状及方法的规范性进行分析，可为乳腺活检技术的经济价值比较和选择提供循证依据。

1 资料来源与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型为卫生技术评估(health technology assessment, HTA)、系统评价(systematic review， SR)、随机对照研究和对照研究；②根据乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)可以将患者乳腺影像报告评估分为0-6级，本研究选取BI-RADS≥4的患者作为研究对象；③干预措施为VABB，根据我国乳腺活检应用现状和国内外指南中推荐情况，选择传统空心针穿刺活检CNB和开放手术治疗作为对照措施；④采用成本分析(cost analysis)、成本效果分析(cost effectiveness analysis, CEA)、成本效用分析(cost utility analysis， CUA)或成本效益分析(cost benefit analysis, CBA)中的一种或多种分析方法获得的结局指标。排除标准：①重复发表文献或与主题无关；②BI-RADS<4；③无对照措施；④干预措施或对照措施不符合要求；⑤会议摘要、信件和新闻报道。

1.2 文献检索策略

检索PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI、万方、维普、CBM和Clinicaltrials共8个数据库，检索时间从建库至2021年5月。同时检索国际卫生技术评估网(HTAi)、加拿大卫生技术评估网(CADTH)、英国NICE、美国AHRQ和瑞典卫生技术评估网(SBU)等卫生技术评估专业网站。通过追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。检索采用主题词与自由词相结合的方式。中文检索词包括乳腺癌、真空辅助、乳腺活检、经济学评价、成本、成本效果、成本效用、成本效益等；英文检索词包括breast biopsy，breast neoplasms，vacuum-assisted biopsy，economic evaluation，cost，economic，cost effective，cost benefit，cost utility等。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究人员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧则提交小组讨论。使用自制的资料提取表提取资料，提取内容包括：①纳入研究的基本信息，如第一作者、发表年份、研究方法、目标人群、筛查方案及对照措施等；②卫生经济学评价方法及主要结果，如评价方法、研究角度、成本收集范围、成本贴现及成本效果比等。

1.4 纳入研究的质量评价

本研究应用卫生经济学评价报告标准共识(consolidated health economic evaluation reporting stadards, CHEERS)评价纳入文献研究内容和结果的质量[5]。CHEERS清单涵盖标题与摘要、前言、方法、结果、讨论和其他6个部分，内容共计24条。

2 结果

2.1 文献筛选流程

初检纳入文献1381篇，剔重后获得文献603篇，最终纳入VABB相关经济学评价的文献共计7篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献基本特征

纳入VABB经济学评价的相关文献共计7篇[6-12]，其中6篇[6-8,10-12]为英文文献，1篇[9]为西班牙文文献。发表年份为2000-2020年，覆盖意大利、西班牙、美国和中国台湾，整体质量尚可。纳入文献均为诊断类研究，评价方法均采用成本-效果分析，研究角度包括医疗机构角度和社会角度。从成本核算的范围来看，2篇文献[9,11]同时收集直接和间接成本，5篇[6-8,10，12]仅收集直接成本。从对照的选择来看，4篇文献[6-8,11]以外科手术活检为对照措施，1篇文献[10]以CNB为对照措施，1篇文献[9]研究了VABB、CNB和外科手术三者的成本和效果，1篇文献[12]研究了两种VABB系统的成本和效果。表1汇总了纳入文献的基本特征。

表1 经济学评价基本特征

2.3 不同活检方式的成本分析

纳入研究表明，VABB的成本在615-1659美元之间，VABB和额外产生的手术成本共计4052美元。5篇文献比较了VABB与外科手术的成本，结果显示在不同国家和地区卫生政策不同的背景下，VABB的直接医疗成本均低于外科手术成本[6-9,11]。Luparia等认为VABB诊断准确，可应用于表征恶性肿瘤中低风险异常情况，扩大了适合立体定向活组织检查的病变范围，并且在约一半的情况下可避免手术切除，从而节省大量成本[6]。有研究表明乳腺癌术后患者的病耻感水平会影响患者的生命质量[13]，Liberman等认为与手术活检相比，VABB避免了76%的手术，且微创诊疗更加美观，减轻了患者的心理负担[7]。Tsai等认为VABB在诊断乳腺病变方面是具有经济性的，对于BI-RADS3级和4级的患者，成本节约更加明显[11]。

2篇文献比较了VABB和CNB的成本，1篇文献计算了活检的直接医疗费用和误工的间接费用，研究显示VABB的总成本大于CNB[9]。Grady等的研究计算了不同超声引导活检的平均成本，包括手术费用和任何额外的外科重复活检的费用。结果显示不同规格VABB的平均癌症诊断成本为4052美元，CNB的平均癌症诊断成本为4346美元[10]。Luparia等认为尽管使用VABB比CNB更昂贵，但减少了由于穿刺时针头位移或病灶位置不正确带来的取样误差，在效果相近的情况下，VABB也被推荐使用[6]。

纳入的文献还显示了不同引导方式和系统装置VABB之间的成本差异。两项研究明确对比了不同引导方式下VABB系统的成本情况[8,12]。Pistolese等的研究表明VABB的成本与引导设备有关，在MRI、超声引导和立体定向3种引导设备的比较研究中，MRI引导的成本最高，超声引导的成本最低[8]。Pistolese等的另一研究表明，VABB的Vacora®系统和Mammotome®系统的敏感度和特异度均一致，诊断准确性相近，但Vacora®系统更容易操作，采集的样本也较大，且Vacora®系统的单位成本更低[12]。

2.4 不同活检方式的效果分析

1篇文献报告了VABB的敏感度，在84.4%-95.2%之间。1篇文献报告了外科手术的敏感度为99%[6,11,12]。2篇文献报告了VABB的特异度[6,12]，分别为98.3%和100%。4篇文献报告了诊断准确率指标，包括乳腺疾病诊断准确率、癌症诊断准确率和微钙化诊断准确率[6,9，10,11]。与外科手术相比，VABB的诊断准确率略低。与CNB相比，VABB的乳腺疾病诊断准确率略高于CNB, 癌症诊断准确率略低于CNB，二者在微钙化诊断准确率上差别较大，VABB微钙化诊断准确率为96.77%，CNB仅为50%。3篇文献报告了重复活检率，Pistolese等的研究表明VABB的重复活检率为2%，外科手术活检的重复活检率为4%[8]。Tsai等的研究表明VABB的重复活检率为1.6%，外科手术的重复活检率为0.5%[11]。Grady等比较了不同型号VABB与CNB的重复活检率，VABB的良性诊断后重复活检率低于CNB[10]。1篇文献报告了VABB的瘢痕为0cm，外科手术活检瘢痕为3-4cm，VABB相较于外科手术具有明显优势[8]。

2.5 不同活检方式的成本效果分析

1篇文献以患者的直接医疗费用和间接费用作为成本指标，以诊断准确率作为效果指标，计算了不同方法的成本效果比，VABB、CNB、外科手术活检的成本效果比分别为6.79、2.45、17.80[9]。研究显示，外科手术虽然诊断准确率高，但是成本最高。CNB最具成本效果，但在微钙化的情况下，CNB获得的正确诊断百分比较低(50.00%)，因此不建议使用CNB来诊断微钙化病变，VABB(96.77%)仍是诊断微钙化的首选技术。

Tsai等以诊断准确率为效果指标，比较了VABB和外科手术的成本效果比。VABB和外科手术的成本效果比分别为834.2和1484.4，研究表明VABB比外科手术更具有经济性[11]。

2.6 纳入研究质量评价

本研究采用卫生经济学评价报告规范(CHEERS)评价文献报告质量，CHEERS清单评价结果表明，纳入研究的整体报告规范性一般，纳入文献平均得分14分。得分最低为8.5，最高为17.5。纳入文献中普遍未报道“贴现率”“健康结局指标”“不确定性”及“基金资助”，评价结果见表2。

表2 纳入研究质量评价

3 讨论

3.1 研究角度、引导方式和系统装置的不同会影响成本

本文系统检索和评价了VABB的卫生经济学评价研究。从研究角度来看，5篇从医疗机构角度核算了患者和不同系统装置的医疗成本，1篇从社会角度详细核算了卫生服务提供者和患者的成本，1篇从医疗机构角度和社会角度分别核算了患者使用VABB和外科手术的成本。成本以直接医疗成本为主，2篇社会角度的研究还核算了患者由于误工等原因产生的间接成本。成本计算中应注意成本覆盖范围是否一致，如成本计算是否包括引导方式的成本、重复活检的成本。不同国家和地区背景下， VABB的直接医疗成本均低于外科手术成本，VABB比外科手术节省了医疗成本。

不同规格型号的VABB和CNB的成本有所不同，VABB的平均癌症诊断成本为4038-4067美元，CNB的成本为4327-4366美元。此外，不同引导方式和系统装置的VABB的成本存在差异，两项研究明确对比了不同引导方式下VABB系统的成本情况[8,12]。Pistolese等研究表明VABB的成本与引导设备有关，MRI引导的成本最高，超声引导的成本最低。与Mammotome®系统相比，Vacora®系统单位成本更低。

3.2 效果指标的选择对评价结果有一定影响

纳入研究的主要诊断效果指标包括诊断准确率、敏感度、特异度和重复活检率，其中诊断准确率还包括乳腺疾病诊断准确率、癌症诊断准确率和微钙化诊断准确率三种不同的指标。不同效果指标的选择会对评价的结果产生影响，如VABB的乳腺疾病诊断准确率略高于CNB，微钙化诊断准确率VABB(96.77%)则明显高于CNB(50.00%)，但其癌症诊断准确率略低于CNB。以敏感度为效果指标，VABB略低于外科手术活检。以重复活检率为效果指标，VABB优于CNB，但VABB与外科手术相比，研究结果尚不一致，这可能与研究对象和诊疗过程的差异有关[10-11]。部分研究将乳腺导管原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS)低估率和乳腺非典型性导管增生(atypical ductal hyperplasia, ADH)低估作为效果指标。Pistolese等以DCIS低估为效果指标与常规手术进行比较，结果显示VABB具有更好的效果，但如果将ADH低估作为效果指标，VABB活检的效果则相对较差[8]。

3.3 研究设计和分析方法仍需进一步完善

纳入文献均为对照研究，缺少随机对照研究，随机对照研究可提供更高质量的证据。当前的研究方法均为基于人群的研究，仍缺少基于模型的中长期的模拟研究。且由于当前纳入的文献均为基于诊断效果的评价，选择的效果指标均为中间效果指标，缺少针对生命年或质量调整生命年等终点效果指标的评价。研究中未针对可能影响结果的因素开展不确定性分析。

本研究中尚存在一定的局限性。首先，本研究仅检索了公开发表的文献，未检索灰色文献，存在漏检的可能；其次，未检索到我国大陆地区的相关研究，不同国家和地区的医疗服务价格差异可能影响结果的外推；再次，当前的研究均基于人群开展，模型研究证据匮乏；最后，由于纳入研究中效果指标的差异性，仅对结果做了定性分析，未进一步进行定量分析。

4 结论

VABB的直接医疗成本均低于外科手术成本，该技术相对于外科手术活检在乳腺疾病诊断中开展更具成本效果。与CNB相比的经济性仍需要更多基于精细模型和随机对照试验或队列研究的经济学评价。不同规格、引导方式和系统装置VABB的成本有所不同，评价时应注意其可比性。效果指标的选择对经济学评价的结果将产生重要影响，进一步的经济学评价中应综合考虑评价的主要适应症来选择相应的效果指标，并探索基于终点效果指标的评价。