内镜下扩大经鼻蝶入路手术中海绵窦神经电生理监测初探

毛志钢 魏鑫 陈金平 李永浮 王海军

海绵窦位于蝶鞍两侧，颈内动脉和第Ⅲ～ Ⅵ对脑神经（动眼神经、滑车神经、三叉神经和外展神经）穿行其中，动眼神经、滑车神经和椎动脉V1段、V2段走行于其外侧壁［1］。该区域病变手术难度大、风险高，术后可能出现海绵窦内脑神经功能障碍等较严重并发症，因此，术中脑神经解剖和功能保护尤为重要。神经电生理监测是识别海绵窦内脑神经和降低医原性损伤的有效方法［2⁃4］，术中监测脑神经可以使神经外科医师在切除肿瘤过程中调整手术操作和策略，减少脑神经损伤。目前常用的神经电生理监测方法包括自发肌电图（f⁃EMG）和触发肌电图（t⁃EMG）监测［5］。f⁃EMG 监测是一种连续记录某一神经支配肌肉或肌群的肌电活动，特征是捕捉术中某一脑神经受牵拉、挤压等刺激产生的神经张力放电；t⁃EMG监测记录对神经干进行电刺激时对应肌群出现的相应电生理信号，可获得复合肌肉动作电位（CMAP）波形，以评估神经功能完整性。本研究通过术中监测动眼神经、滑车神经、三叉神经和外展神经f⁃EMG和t⁃EMG，探讨术中神经电生理监测在内镜下扩大经鼻蝶入路手术治疗海绵窦斜坡区肿瘤中的价值。

资料与方法

一、临床资料

1.纳入标准 （1）术前头部MRI显示海绵窦斜坡区占位性病变，Knosp分级3～ 4级和（或）肿瘤侵犯斜坡。（2）均行内镜下扩大经鼻蝶入路手术，并经术后病理证实诊断。（3）术中均行神经电生理监测。（4）18～ 80岁。（5）所有患者及其家属均对手术方案和术中监测知情并签署知情同意书。

2.排除标准 （1）术前影像学显示海绵窦斜坡区占位性病变，且内分泌功能测定血清催乳素（PRL）>200 ng/ml。（2）术前评估不宜行内镜下经鼻蝶入路手术。（3）伴严重全身性疾病无法耐受手术。

3.一般资料 选择2019年8月至2020年12月在中山大学附属第一医院神经外科住院治疗的海绵窦斜坡区肿瘤患者共18例，男性5例，女性13例；年龄21～ 69岁，平均44.82岁；临床表现为头晕和（或）头痛占8/18，视力下降或丧失占7/18，视野缺损占3/18，月经周期紊乱或闭经占2/18，脑神经（外展功能）功能障碍占2/18，肢端肥大占1/18，呕吐占1/18，鼻腔堵塞占1/18；肿瘤位于海绵窦占14/18例，蝶窦、蝶骨、筛窦、上颌窦、翼腭窝占10/18，鞍上（包括鞍区）占9/18，斜坡占8/18，鞍内占4/18，脑桥小脑角占2/18，鞍背占1/18，岩部尖占1/18，后床突占1/18，颈内动脉管占1/18；均行内镜下扩大经鼻蝶入路手术，术中监测动眼神经、滑车神经、三叉神经和外展神经。18例海绵窦斜坡区肿瘤患者的临床资料参见表1。

表1 18例海绵窦斜坡区肿瘤患者的临床资料Table 1. Clinical data of 18 patients with cavernous sinus and clival tumors

二、研究方法

1.内镜下扩大经鼻蝶入路手术 （1）麻醉方法：采用靶控输注（TCI）异丙酚（1.40µg/ml）和瑞芬太尼（8 ng/ml）静脉注射诱导麻醉，仅气管插管时予短效肌松药罗库溴铵（0.90 mg/kg）静脉滴注，手术期间靶控输注丙泊酚（2～ 3µg/ml）和瑞芬太尼（4～ 6 ng/ml）持续静脉泵入维持麻醉。监测体温和血压于正常值范围。（2）手术方法：均行术中神经导航和MRI辅助的内镜下扩大经鼻蝶入路海绵窦斜坡区肿瘤切除术，先以单级电刺激器（PNG2.3/90型，西安富德医疗电子有限公司）探查脑神经走行，于神经电生理监测下逐步切除肿瘤，如果切除过程中出现异常自发式肌电波形，以单级电刺激器再次确认神经部位和走行，再采取更加精细的操作，避免损伤相关神经；如果肿瘤侵犯或包绕脑神经，则在不加重神经损伤的情况下尽可能切除肿瘤。肿瘤切除后，以单级电刺激器评估神经功能。

2.术中神经电生理监测 麻醉后手术前，由专业的神经电生理科医师徒手将一次性成对双绞线针状电极置入皮下，接地电极置于肩部，记录上睑提肌、上斜肌、咀嚼肌、外直肌肌电图。术中记录上睑提肌、上斜肌、咀嚼肌、外直肌 f⁃EMG和 t⁃EMG，电反应放大倍数为5000，滤波带宽为30～ 1500 Hz；自发式肌电反应（SMA）分析时程和波幅灵敏度分别为5 ms/D和100µV，复合肌肉动作电位分析时程和波幅灵敏度分别为2 ms/D和50µV。术中以单级电刺激器刺激动眼神经、滑车神经、三叉神经和外展神经，刺激强度0.50～ 2.00 mA、刺激频率1 Hz、刺激时间 0.20 ms。（1）f⁃EMG：术中持续记录 f⁃EMG，观察异常自发式肌电波形。术中出现的f⁃EMG包括6种波形［6］，①静息态下正常肌电波形。②偶发单个尖锐肌电波形。③连续爆发的数个肌电波形。④突发单个肌电活动后的连续放电波形。⑤连续发生的肌电波形。⑥规律的自发式肌电波形。术中主要关注规律的自发式肌电波形，该肌电波形与术中对运动 神经的机械牵拉和挤 压等刺激直接相关［6，8⁃10］，出现此种肌电波形时，术者需及时改变手术操作甚至暂停手术。（2）t⁃EMG：术中可疑神经组织时，根据t⁃EMG判断其为神经组织还是肿瘤组织，既可有效识别，又可清晰显示被肿瘤侵犯或包绕的神经形态。肿瘤切除后，电刺激动眼神经、滑车神经、三叉神经和外展神经，根据肌肉端记录的t⁃EMG潜伏期和波幅，评估神经结构和功能完整性。根椐肿瘤侵袭颈内动脉海绵窦段的部位和范围，分为上间隙、后间隙、前间隙和外侧间隙，术中神经生理监测范围取决于肿瘤对海绵窦和斜坡的侵犯程度，神经功能分为4级，Ⅰ级，正常；Ⅱ级，离散性轻瘫或主观报告的复视，但眼动无明显异常；Ⅲ级，严重轻瘫，眼动受限但仍有轻微眼动；Ⅳ级，瘫痪或麻痹［7］。

3.观察指标 分别于术后1周、出院时和术后3个月行眼科检查、神经电生理监测和垂体MRI增强扫描，以评估视觉功能、神经功能和肿瘤切除程度。所有病例均在门诊完成随访，根椐术后3个月神经功能和肿瘤切除程度决定后续随访时间和治疗措施。

结 果

本研究18例患者均顺利完成手术，9例肿瘤全切除、4例次全切除、5例大部切除。术后经病理证实垂体腺瘤10例（图1），脊索瘤5例（图2），颅咽管瘤2例（图3），神经鞘瘤囊性变1例。术中共监测动眼神经20条，滑车神经3条，三叉神经27条，外展神经26条（表1）。术后随访3～ 13个月，平均8.63个月 。术前1例左侧外展神经功能重度瘫痪（Ⅳ级）患者，术后3个月为外展神经轻瘫（Ⅱ级），术后6个月功能恢复正常（Ⅰ级）；1例出现右侧外展神经轻瘫（Ⅱ级）患者，术后3个月功能恢复正常。术后有1例出现左侧动眼神经重度瘫痪（Ⅳ级）和1例出现左侧外展神经麻痹（Ⅱ级），均于术后3个月功能恢复正常；均未出现三叉神经功能障碍；1例术后发生左蝶腭动脉出血，内镜下止血后未再出血。

图1 例4患者，女性，47岁，临床诊断为垂体腺瘤，采用内镜下扩大经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术。术中行右侧三叉神经和外展神经f⁃EMG和t⁃EMG监测，手术全切除肿瘤，病理证实为垂体腺瘤。术后无脑神经功能障碍 1a，1b 术前冠状位和矢状位增强T1WI显示，鞍内、鞍上、右侧海绵窦占位性病变（箭头所示） 1c，1d 术后6个月复查冠状位和矢状位增强T1WI显示肿瘤全切除 1e HE染色可见小灶圆形细胞呈片状或假“菊形团”样结构排列，细胞大小、形态较一致，异型性不明显，符合垂体腺瘤 ×100 1f 网状纤维染色显示，网状纤维支架断裂、破坏 ×200Figure 1 A 47⁃year⁃old female(Case 4),clinical diagnosis was pituitary adenoma.Extended endoscopic transsphenoidal surgery for resecting the pituitary adenoma.f⁃EMG and t⁃EMG of right trigeminal nerve and abducent nerve were monitored during operation,and the tumor was removed totally. There were no neurological defects and it was confirmed by pathology as pituitary adenoma postoperatively Preoperative coronal and sagittal enhanced T1WI showed intrasellar,suprasellar,right cavernous sinus lesions(arrows indicate;Panel 1a,1b).Coronal and sagittal enhanced T1WI 6 months after operation showed total tumor resection(Panel 1c,1d).HE staining showed round cells in small foci were arranged in flake or pseudochrysanthemum.The cell size and shape were consistent,and the atypia was not obvious,it was confirmed with pituitary adenoma(Panel 1e). ×100 Reticular fiber staining showed the reticular fiber scaffold was broken and damaged(Panel 1f). ×200

图2 例6患者，女性，33岁，临床诊断为脊索瘤，行内镜下扩大经鼻蝶全斜坡入路脊索瘤切除术。术中行左侧动眼神经、三叉神经和外展神经f⁃EMG和t⁃EMG监测，手术全切除肿瘤，病理证实为脊索瘤。术后出现左侧外展神经麻痹，术后3个月恢复正常 2a～ 2c 术前横断面、冠状位和矢状位增强T1WI显示，后床突、斜坡巨大占位性病变（箭头所示），占据鞍上池，视交叉受压、上移 2d～ 2f 术后18个月复查横断面、冠状位和矢状位增强T1WI显示肿瘤全切除 2g HE染色显示，肿瘤细胞呈片状分布，其内散在分布大空泡细胞，部分区域可见黏液样变性，符合脊索瘤 ×100 2h HE染色显示，肿瘤细胞呈片状分布，其内散在分布大空泡细胞，部分区域可见黏液样变性，符合脊索瘤 ×400Figure 2 A 33⁃year⁃old female patient(Case 6),clinical diagnosis was chordoma.Extended endoscopic transsphenoidal surgery for chordoma was performed.f⁃EMG and t⁃EMG of left oculomotor nerve,trigeminal nerve and abducent nerve were monitored during operation,and the tumor was totally removed.The left abducent nerve paralysis occurred postoperatively and returned to normal after 3 months postoperatively.The postoperative pathology confirmed chordoma Preoperative axial,coronal and sagittal enhanced T1WI showed a huge space occupying lesion in posterior clinoid process and clivus(arrows indicate).The suprasellar cistern was occupied,and optic chiasm was compressed and moved up(Panel 2a-2c).Axial,coronal and sagittal enhanced T1WI 18 months after postoperation showed total tumor resection(Panel 2d-2f).HE staining showed the tumor cells were distributed in flakes,in which large vacuole cells were scattered,and the myxoid degeneration could be seen in some areas. ×100(Panel 2g)and×400(Panel 2h)

图3 例12患者，男性，21岁，术前病变组织活检诊断为颅咽管瘤，行内镜下扩大经鼻蝶斜坡、筛窦入路颅咽管瘤切除术。术中行双侧三叉神经和外展神经f⁃EMG和t⁃EMG监测，手术全切除肿瘤，病理证实为造釉细胞型颅咽管瘤。术后无脑神经功能障碍 3a，3b 术前横断面和矢状位抑脂增强T1WI显示，枕骨斜坡、蝶骨体、蝶窦和后组筛窦巨大占位性病变伴不均匀强化（箭头所示） 3c 矢状位重建增强CT显示，枕骨斜坡、蝶骨体、蝶窦和筛窦巨大占位性病变伴钙化（箭头所示） 3d～ 3f 术后3个月复查横断面T2WI、增强减影T1WI和矢状位抑脂增强T1WI显示肿瘤全切除 3g HE染色显示，钙化及周边呈栅栏状、漩涡状排列的鳞状样细胞，部分可见星网状结构，并可见湿角化，符合造釉细胞型颅咽管瘤 ×100 3h HE染色显示，钙化及周边呈栅栏状、漩涡状排列的鳞状样细胞，部分可见星网状结构，并可见湿角化，符合造釉细胞型颅咽管瘤 ×200Figure 3 A 21⁃year⁃old male(Case 12),preoperative biopsy confirmed with craniopharyngioma. Extended endoscopic transsphenoidal,clivus and ethmoid sinus approach surgery for craniopharyngioma resection was performed.Bilateral trigeminal nerve and abducent nerve were monitored by f⁃EMG and t⁃EMG during operation.The tumor was completely removed.There was no cerebralnerve dysfunction postoperatively. It was confirmed as ameloblastic craniopharyngioma by pathology Preoperative axial and sagittal fat supression enhanced T1WI showed uneven strengthening lesions in occipital clivus,sphenoid body,sphenoid sinus and posterior ethmoid sinus(arrows indicate;Panel 3a,3b).Preoperative sagittal enhanced reconstruction CT showed calcific lesions in occipital clivus,sphenoid body,sphenoid sinus and ethmoid sinus(arrow indicates,Panel 3c).Axial T2WI,contrast⁃enhanced digital subtraction T1WI,and sagittal fat supression enhanced T1WI 3 months after postoperation showed total resection of the tumor(Panel 3d-3f).HE staining showed calcification and squamous cells arranged in palisade and vortex around the tumor cells,stellate reticular structure and wet keratosis could be seen in some of the tumor cells.It was confirmed with ameloblastic craniopharyngioma. ×100(Panel 3g)and×200(Panel 3h)

讨 论

根椐肿瘤侵袭颈内动脉海绵窦段的部位和范围，分为上间隙、后间隙、前间隙和外侧间隙，上间隙主要走行动眼神经，后间隙为外展神经，前间隙为外展神经及其交感神经节或神经丛，外侧间隙为动眼神经、滑车神经、三叉神经和外展神经。根椐肿瘤侵袭部位和是否侵袭双侧海绵窦，选择性监测2～ 3对脑神经。根椐解剖位置和神经走行，术中易损伤外展神经，因此本组1 8例患者均需术中常规监测外展神经。肿瘤侵犯上间隙的比例较高，上间隙主要走行动眼神经，故本研究术中亦监测动脉神经。外侧间隙走行动眼神经、滑车神经、三叉神经和外展神经，因此进入外侧间隙的手术需监测上述脑神经。本研究早期术中监测滑车神经，但实际手术过程中较少涉及该神经，加之电极置入时亦有一定风险，故后期未常规术中监测滑车神经。由专业的神经电生理科技师将一次性成对双绞线针状电极置入皮下，将电极置入眼眶外的上睑提肌、上斜肌、眼外直肌外表面，可以减少电极尖与角膜的接触，从而避免角膜损伤，本研究未出现角膜损伤等并发症；同时，采用成对双绞线针状电极可以有效增加神经电生理监测的敏感性。

目前，f⁃EMG 和 t⁃EMG 监测已常规应用于其他脑神经监测并证实有效，而海绵窦肿瘤切除术中监测动眼神经、滑车神经、三叉神经和外展神经的研究相对较少且存有争议。Kaspera等［7］发现，脑桥小脑角肿瘤手术中，脑神经通常位于肿瘤外，而非被肿瘤包裹，脑神经被肿瘤压迫成一束微小纤维；而海绵窦内脑神经，可能被肿瘤浸润或侵袭，或者独立于肿瘤之外，因此认为，虽然无法避免肿瘤侵袭或浸润造成的神经损伤，但术中可见的脑神经无需神经电生理监测。

海绵窦内有颈内动脉和动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经等重要解剖结构，即使微创手术也可能出现血管神经损伤，影响患者生活质量。而且，脑神经无神经束膜和神经外膜，表面仅有一层或两层不连续的扁平鞘膜细胞［7］，较周围神经更易损伤。因此，术中监测脑神经功能完整性即显得十分重要［11］。

本研究监测18例海绵窦斜坡肿瘤涉及的上睑提肌、上斜肌、咀嚼肌和眼外肌 f⁃EMG 和 t⁃EMG，其中2例患者术后出现脑神经功能障碍，脑神经损伤发生率为2/18，并于术后3个月功能恢复正常，表明术中神经电生理监测可有效降低脑神经损伤发生率。有研究显示，颅底外科手术中，采用不同术中监测的脑神经损伤发生率为 2%～ 47%［12⁃15］，而未行神经电生理监测的患者，其脑神经损伤发生率为14%～ 68%［12，16］。

f⁃EMG监测是对支配肌肉的神经进行机械牵拉、挤压、热等因素刺激时出现的自发性神经张力放电［9］。f⁃EMG 是神经损伤的敏感指标，但其出现时并不意味神经损伤，其缺失亦不能保证无神经损伤。Nelson等［17］认为，神经横断可能不产生神经张力放电；神经一旦切断，如果远端受刺激，仍可以记录到诱发反应；如果远端有机械刺激，即可激发神经张力放电。这种现象可能使神经电生理学专家和神经外科医师对脑神经的连续性产生误解。然而，t⁃EMG与 f⁃EMG相结合，可提高监测脑神经的连续性和准确性。术中如果怀疑脑神经切断，电刺激神经远端无法产生诱发电位。此外，损伤的脑神经有更高的刺激阈值［17］。据此有助于神经外科医师判断脑神经结构的完整性。f⁃EMG可实时反映神经肌肉状态，具有时限性，且受诸多因素（如电凝、电刀）的干扰，导致肌电图波形变化万千，有一定的局限性。这就更需要有临床经验的神经电生理科医师能够准确辨别异常波形是否与手术相关，方能给术者提供准确客观的信息以指导手术。

综上所述，内镜下扩大经鼻蝶海绵窦斜坡区肿瘤切除术中采用神经电生理监测动眼神经、滑车神经、三叉神经和外展神经是一种安全、有效的方法，通过监测和评估术中f⁃EMG和t⁃EMG，使神经外科医师在肿瘤切除过程中改变手术操作和策略，减少脑神经损伤。

利益冲突 无