颅底肿瘤开颅手术后颅内感染相关危险因素分析

郭致飞 赵兵 吴德俊 李德坤 孙锦章

颅内感染是开颅手术后较为常见的并发症，可以导致患者住院时间延长，医疗费用增加，加重患者痛苦和经济负担，影响预后，甚至危及生命［1⁃2］。颅底肿瘤由于位置深在，周围血管神经密集，手术难度大，创伤应激大，持续时间长，更易发生颅内感染［3⁃4］。因此，筛查颅底肿瘤开颅手术后颅内感染相关危险因素，对术前评估、预防和控制术后颅内感染具有重要意义。本研究回顾分析安徽医科大学第二附属医院近10年诊断与治疗的159例颅底肿瘤患者的临床资料，筛查开颅手术后颅内感染相关危险因素，以期为颅底肿瘤开颅手术后颅内感染的预测和预防提供临床依据。

资料与方法

一、临床资料

1.纳入与排除标准 （1）影像学显示，肿瘤起源于颅底硬脑膜、脑神经、颅底骨质及其邻近颅底部位肿瘤侵犯颅内。（2）首次行开颅手术。（3）排除术前有颅内感染或其他部位感染，以及合并自身免疫性疾病的患者。

2.一般资料 选择2010年5月至2020年1月在我院神经外科采用开颅颅底肿瘤切除术的患者共159例，男性38例，女性121例；年龄11～ 76岁、平均（52.53±13.46）岁，其中 <60岁 102例（64.15%）、≥60岁57例（35.85%）；既往有高血压病史 28例（17.61%）、糖尿病病史15例（9.43%），吸烟史18例（11.32%）。影像学显示，肿瘤位于前中颅底61例（38.36%），后颅底98例（61.64%）；肿瘤最大径为2～ 7 cm、平均（3.97±1.15）cm，其中 <4 cm 者 78例（49.06%）、≥4 cm者81例（50.94%）。春秋季手术39例（24.53%），夏季手术46例（28.93%），冬季手术74例（46.54%）；手术时间 2～ 11 h、平均（5.32±1.46）h，其中 <5 h者38例（23.90%），≥5 h者121例（76.10%）；局部备头皮49例（30.82%），全部备头皮110例（69.18%）；术中失血量150～ 1500 ml、中位值为 300（200，400） ml，其 中 <400 ml者 97 例（61.01%）、≥400 ml者 62例（38.99%）；25例（15.72%）术中开放额窦或乳突气房；135例（84.91%）术中应用植入物；103例（64.78%）术中留置引流管；肿瘤全切除101例（63.52%），近全切除58例（36.48%）；5例（3.14%）术后并发脑脊液漏；术后卧床2～ 10 d、平均为（4.56±2.15）d，其中 <3 d者50例（31.45%）、≥3 d者109例（68.55%）。

二、研究方法

1.术后颅内感染诊断标准 参照美国外科医师学会（ACS）和美国外科感染学会（SIS）2016年更新的外科部位感染指南中颅内感染的诊断标准［5］，并结合临床实际分析：（1）术后腰椎穿刺脑脊液检查白细胞计数>100个/µl，葡萄糖（正常参考值2.50～ 4.40 mmol/L）和氯化物（120～ 130 mmol/L）水平降低。（2）术后血常规白细胞计数>1×1010/L，中性粒细胞百分比>75%。（3）术后体温38℃以上>3 d，且排除其他系统感染可能。（4）脑膜刺激征呈阳性。（5）术后连续两次脑脊液细菌培养呈阳性，且为同一菌株。其中第（5）条为病原学诊断，为诊断“金标准”，符合第（5）条即可确诊为颅内感染。但是由于术后抗菌药物的应用，脑脊液细菌培养阳性率较低，故临床综合考虑具备（1）同时具备（2）～ （4）中至少1项即可诊断为颅内感染。

2.统计分析方法 采用SPSS 16.0统计软件进行数据的处理与分析。采用Shapiro⁃Wilk检验行正态性检验，呈正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，呈非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距［M（P25，P75）］表示；计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，采用χ2检验。颅内感染相关危险因素的筛查采用单因素和多因素前进法Logistic回归分析（α入=0.05，α出=0.10）。以 P≤0.05为差异具有统计学意义。

结 果

本研究159例患者中81例发生术后颅内感染，发生率为50.94%。根据是否存在术后颅内感染分为颅内感染组（81例）和无颅内感染组（78例），两组一般资料比较，颅内感染组患者肿瘤位于后颅底（P=0.001）、肿瘤最大径 ≥4 cm（P=0.033）、手术时间 ≥ 5 h（P=0.000）、术 中 失 血 量 ≥ 400 ml（P=0.016）、术中开放额窦或乳突气房（P=0.002）、术后卧床时间≥3 d（P=0.001）所占比例均高于无颅内感染组，颅内感染组春秋季手术后发生颅内感染比例较高（χ2=11.496，P=0.000；χ2=40.211，P=0.000）；其余各项资料组间差异无统计学意义（均P>0.05，表 1）。

表1 颅内感染组与无颅内感染组患者一般资料的比较［例（%）］Table 1. Comparison of general characteristics data between intracranial infection group and non⁃intracranial infection group[case(%)]

单因素Logistic回归分析显示，肿瘤位于后颅底（P=0.004）、肿瘤最大径 ≥4 cm（P=0.033）、手术时间 ≥ 5 h（P=0.001）、术 中 失 血 量 ≥ 400 ml（P=0.003）、术中开放额窦或乳突气房（P=0.000）是颅底肿瘤开颅手术后并发颅内感染的危险因素（表2，3）。根据纳入与剔除变量的标准将上述因素纳入多因素Logistic回归方程，结果显示：手术时间≥5 h（OR=3.438，95%CI：1.371～ 8.625；P=0.008）、术中失血量 ≥ 400 ml（OR=2.308，95%CI：1.115～ 4.777；P=0.024）和术中开放额窦或乳突气房（OR=16.817，95%CI：3.689～ 76.658；P=0.000）是颅底肿瘤开颅手术后并发颅内感染的危险因素（表4）。

表2 颅底肿瘤开颅手术后颅内感染相关危险因素的变量赋值表Table 2. Variable assignment table of risk factors for intracranial infection after craniotomy for resection of skull base neoplasms

表3 颅底肿瘤开颅手术后颅内感染相关危险因素的单因素Logistic回归分析Table 3. Univariate Logistic regression analysis of risk factros for intracranial infection after craniotomy for resection of skull base neoplasms

表4 颅底肿瘤开颅手术后颅内感染相关危险因素的多因素前进法Logistic回归分析Table 4. Multivariate forward Logistic regression analysis of risk factors for intracranial infection after craniotomy for resection of skull base neoplasms

讨 论

开颅手术后形成的颅内感染通常为化脓性细菌透过被手术破坏的血⁃脑屏障进入颅内所致，病原菌分布广泛，耐药性较强，是神经外科手术后的常见并发症［6］。随着显微神经外科技术的发展、手术设备和器械的改进以及预防性抗生素的广泛使用，开颅手术后颅内感染发生率呈下降趋势。颅底肿瘤位置深在、周围解剖关系复杂、手术难度和创伤较大，而且随着手术技术和设备的进步，越来越多的术者追求肿瘤全切除，势必造成手术时间的延长和手术创伤的增大，加之现代颅底外科手术常需术中磨除颅底骨质，有可能造成颅底相关的窦和气房开放，这些因素导致颅底肿瘤开颅手术后颅内感染发生率仍较高，且高于脑凸面肿瘤手术［7］。一旦发生术后颅内感染，住院时间延长，痛苦和住院费用增加，严重者甚至形成脑脓肿、脑积水，需再次手术，从而导致病残或病死，因此，筛查颅底肿瘤开颅手术后颅内感染相关危险因素，对预防与治疗术后颅内感染具有重要意义。研究显示，神经外科手术后颅内感染总体发生率为 4.2%～ 14.0%［8⁃9］，开颅手术后颅内感染发生率为 3.6%～ 14.7%［10⁃11］，颅内肿瘤术后颅内感染发生率为 4.10%～ 13.78%［12⁃13］。本研究159例颅底肿瘤患者开颅手术后81例发生颅内感染，颅内感染率高达50.94%，远高于文献报道，可能是由于本研究所纳入患者后颅底肿瘤占多数，肿瘤位置特殊，手术难度大，手术技巧和娴熟度欠缺等造成手术时间过长有关，因此，应更加引起重视，采取必要措施以减少颅内感染。

本研究根据临床经验及相关文献报道，选择可能影响颅底肿瘤开颅手术后颅内感染的相关危险因素进行单因素和多因素Logistic回归分析。结果显示，手术时间≥5小时、术中失血量≥400 ml、术中开放额窦或乳突气房是颅底肿瘤开颅手术后颅内感染的危险因素。（1）手术时间：国内外研究显示，手术时间长是颅内肿瘤开颅手术后颅内感染的危险因素［14⁃16］，与本研究得出的手术时间 ≥ 5 小时是颅底肿瘤开颅手术后颅内感染危险因素的结论相一致，提示手术持续时间越长、颅内感染风险越大。究其原因，手术时间延长可导致更多的细菌通过多种途径如空气传播、手术器械和患者皮肤进入切口，手术时间长，脑组织暴露在含细菌的空气中时间长，空气传播概率增大，手术切口周围细菌随手术时间的延长向术区迁移增多，造成术区感染。脑膜和软组织因手术暴露而收缩，导致脑灌注减少和时间依赖性局部免疫防御降低。软组织还可因显微镜灯光加热而变干，局部血供减少，从而导致感染。因此，长时间暴露的手术区域可能影响硬脑膜闭合的顺畅性，并导致更多的脑组织损伤，从而增加颅内感染风险。（2）术中开放额窦或乳突气房：国内外研究显示，术中开放额窦或乳突气房是神经外科开颅手术后颅内感染的危险因素［17⁃18］。额窦和乳突气房与鼻腔或外耳道相通，其内并非无菌区域，一旦开放，即污染术区，使清洁手术变为污染清洁手术，易造成颅内感染。（3）术中失血量：研究显示，术中出血量>400 ml是脊柱外科手术后术区感染的危 险 因 素（OR=2.471，95%CI：1.232～ 4.955；P=0.011）［19］。术中失血过多可以导致低血压及低体温，进而导致血管痉挛，术区局部血流量减少，局部抗感染能力减弱，需术中输注大量低温液体和血液，进而导致低体温，造成免疫系统损害，降低中性粒细胞的氧化杀伤能力，还可造成手术创伤应激增大，减弱术后机体抗感染能力，进而并发颅内感染。（4）术后脑脊液漏：研究显示，术后脑脊液漏是开颅手 术 后 颅 内 感 染 的 危 险 因 素［13，20⁃21］。 术 后 脑 脊 液 漏可以导致细菌经漏口逆流入颅内引起感染，导致颅内压升高，进而加重脑脊液漏。脑脊液漏时间越长、感染的可能性越大。本研究仅5例发生术后脑脊液漏，发生率为3.14%（5/159），其中4例同时发生术后颅内感染，然而进一步的Logistic回归分析并未显示出术后并发脑脊液漏是颅底肿瘤开颅手术后颅内感染的危险因素，可能与术后脑脊液漏病例数较少有关。本研究结果还显示，备头皮范围并非颅底肿瘤开颅手术后颅内感染的危险因素，表明仅局部备头皮并不增加术后颅内感染的风险，与既往研究结果相一致［22⁃23］。

针对上述危险因素，临床实践中行颅底肿瘤开颅手术时应采取针对性措施以最大程度减少术后颅内感染。术前参考影像学检查结果，尤其是乳突薄层CT，了解乳突气化程度，尽量避免术中开放额窦和乳突气房，一旦开放应先刮除额窦或乳突气房内黏膜，足量骨蜡填充并严密封闭，必要时以医用胶、肌肉、脂肪封闭，同时以庆大霉素、聚维酮碘溶液和过氧化氢溶液反复冲洗硬膜外，切口加压包扎。手术时间过长，术中应预防性应用抗生素。术者应加强解剖知识学习和显微手术操作技术、提高手术操作娴熟度。引进先进手术器械和设备，在保证手术安全的前提下尽可能缩短手术时间。术中应间断释放牵开器，防止长时间牵拉切口周围软组织和肌肉造成缺血，使局部抗感染能力降低。术中操作应轻柔，减少组织损伤，尤其在开颅和关颅过程中应仔细止血，防止不必要的出血；对于体积较大、血供丰富的肿瘤，术前应行头部CTA检查，明确肿瘤血供情况以及肿瘤与周围大血管的关系，防止肿瘤切除过程中误伤血管引起大出血；必要时还应术前栓塞供血动脉，以最大程度减少术中出血。

本研究全面分析颅底肿瘤开颅手术后颅内感染的危险因素，为术前评估、控制危险因素和预防颅内感染提供了临床依据，具有一定的临床意义。然而本研究亦存在一些不足，主要是由于本研究为回顾性单中心研究，是针对颅底肿瘤开颅手术后颅内感染的特定研究，故病例数相对较少，可能影响结果的准确性，尚待开展前瞻性多中心大样本临床试验进一步验证颅底肿瘤开颅手术后颅内感染的危险因素。

利益冲突 无