ARFI对颈肩部疼痛疗效评估的应用研究

王鹏飞 陈 秀 董雁雁 崔晓颖 占小梅 邹春鹏

目前，颈肩部疼痛在日常生活中十分普遍，当在颈部的运动中起着重要作用的上斜方肌长时间维持在收缩状态以及过度活动状态时，会导致肌肉力量减低以及肌力不平衡，其异常改变已被证实与颈肩疼痛关系密切[1～3]。目前，“肌筋膜触发点(myofascial trigger points，MTrPs)”理论被普遍认为是导致颈肩部疼痛的主要机制[4，5]。

颈肩部疼痛的治疗主要为物理治疗，而其评估主要依靠患者对痛感的主观描述及相关问卷调查，缺乏客观影像学依据，无法准确判断远期预后。ARFI可以通过分析肌肉组织对剪切波振动反应性的不同，客观反映肌肉组织的硬度。慢性颈肩部疼痛患者的颈部肌肉的剪切波速度较正常肌肉显著升高[6]。利用ARFI测量上斜方肌弹性值能否成为临床治疗颈肩疼痛客观的定量评价指标，笔者进行了如下研究。

对象与方法

1.研究对象：收集2019年1月～2020年12月于笔者医院康复科门诊就诊的颈肩部疼痛患者90例，随机分为3组，每组30例，分别接受干扰电治疗、冲击波治疗及干扰电联合冲击波治疗。其中干扰电组男性19例，女性11例，患者平均年龄为34.27±7.23岁。冲击波组男性16例，女性14例，患者平均年龄为33.93±7.13岁。联合组男性19例，女性11例，平均年龄为35.30±7.13岁。同期健康志愿者30例作为对照组，其中男性14例，女性16例，平均年龄为35.87±6.81岁。

2.纳入标准：颈肩部疼痛患者：①符合加拿大安大略省Talus2001年发布的《Clinic Massage Therapy: Understanding, Assessing and Treating Over 70 Condition》关于颈肩肌劳损的诊断标准；②双侧上斜方肌内仅存在1个MTrP，以避免多个MTrPs带来疼痛重叠或自发性疼痛；③年龄18～60岁；④近3个月或以上曾有颈部疼痛、僵硬感发作，且达到平均每月发作1次的频率；⑤纳入时VAS>3分；⑥近1周内未接受过同1个部位其他治疗；⑦同意接受治疗并签署知情同意书的患者。健康志愿者：①无颈肩部劳损；②年龄18～60岁；③无其他引起颈肩部疼痛疾病，如颈椎病，颈强直、外伤、手术等；④无其他引起肌肉弹性的疾病，如神经肌肉疾病、内分泌疾病和恶性肿瘤等。

3.排除标准：①双侧上斜方肌内存在多个MTrPs；②因颈椎病变引起的颈肩疼痛患者；③伴随脊柱病变，包括脊柱外伤、严重椎间盘突、脊柱结核；④因神经疾病导致颈肩肌肉萎缩患者等；⑤其他原因引起的颈部疼痛；⑥存在干扰电治疗禁忌证，例如急性化脓性炎症、出血倾向、局部有金属固定物，体内置入心脏起搏器等。

4.治疗方案：(1)中频调制干扰电治疗方案：患者坐位，应用中低频治疗仪(西贝TENS80C型)，电极置于MTrP处，频率2500Hz，刺激强度以患者耐受程度为主，治疗时间20min。(2)超声波辐照治疗方案：患者健侧卧位，应用超声波治疗仪(西贝Sonopuls190型)，频率3MHz，脉冲50%，强度一般0.5～1.5W/cm2(具体以患者耐受程度为主)，声探头直径3cm，采用接触滑动法，将超声探头置于MTrP处，涂耦合剂小范围滑动治疗，治疗时间为10min。(3)联合治疗方案：进行中频调制干扰电治疗后，休息10min，进行超声波辐照治疗，具体操作同上。(4)治疗疗程：1周3次，隔天1次，治疗2周。

5.超声弹性检测及测量：采用Siemens Acuson OXANA2彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头9L4，频率8MHz，机械指数1.5，配置VTQ定量分析系统。由同一位临床医生确定患者激痛点及志愿者第7颈椎棘突与肩峰中点并进行标记，由同一位超声医生对受试者行常规二维超声检查，受试者端坐于有靠背的椅子上，受试者面对椅背，颈部放松，目视前方，两手臂自然下垂。将线阵探头置于标记处，二维超声下观察上斜方肌的内部回声、肌肉纹理等情况，然后切换至声辐射力脉冲成像模式，于体表标记处进行弹性测量并记录。重复测量6次，保证M/IQR<0.3，取平均值。于治疗开始前及开始治疗后1周、2周进行超声检测并记录相关数据(图1～图3)。

图1 干扰电组弹性成像A.治疗前；B.治疗后1周；C.治疗后2周

图2 冲击波组弹性成像A.治疗前；B.治疗后1周；C.治疗后2周

6.量表调查：所有颈肩部疼痛患者均于治疗前，开始治疗后周、2周接受VAS和NDI量表调查。

结 果

1.一般情况：各组间性别、年龄、身高、体重、BMI等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.治疗前后量表评分比较：治疗前，3组间的VAS和NDI的总体分布比较，差异无统计学意义(P>0.05)。随治疗时间延长，3组VAS和NDI均显著下降(P<0.05)，但是组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2、表3。

表3 治疗前后NDI量表评分比较[n=30，M(Q1,Q3)]

3.治疗前后SWV比较：治疗前，干扰电组、冲击波组和联合组SWV值均显著高于健康志愿组(P<0.05)，干扰电组、冲击波组和联合组组间上斜方肌MTrP处SWV值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

在治疗后1周、2周联合组SWV值较干扰电组和冲击波组均显著降低(P<0.05)。干扰电组SWV值仅在治疗后2周较冲击波组显著降低(P<0.05)。3组的SWV值均随治疗时间显著下降(P<0.05)，详见表4、图4。

表4 治疗前后SWV比较

与干扰电组比较，*P<0.05;与冲击波组比较，#P<0.05;与同组上一时间点数值比较，ΔP<0.05

图4 颈肩部疼痛患者不同时间SWV变化折线图

讨 论

斜方肌作为颈肩背部最大的浅层运动肌束，其功能和结构的改变在颈肩部疼痛中发挥着重要作用。干扰电治疗和冲击波治疗已被证实可以有效地缓解颈肩部疼痛患者的病情[7，8]。但是其疗效评估主要依靠量表，具有一定的主观性，缺乏客观指标。超声弹性成像技术可以评估肌肉的弹性，在一定程度上反映肌肉的结构和功能[9～11]。ARFI则是一种新兴的弹性成像技术，通过测量感兴趣区内SWV，客观、定量地反映组织的弹性。因此，本研究利用ARFI测量颈肩疼痛患者上斜方肌MTrP处的SWV值进行比较分析，以期为临床提供疗效定量评价指标。

本研究中颈肩部疼痛患者MTrP处SWV值相较于健康志愿组上斜方肌内SWV值显著增高，提示颈肩部疼痛患者MTrP内斜方肌较健康人群硬度增加。Kuo等[12]在对20例受试者颈部肌肉的弹性测量结果提示患有慢性颈肩部疼痛患者的斜方肌SWV值明显增高，这和本研究结果一致，表明颈肩部疼痛与斜方肌弹性的改变具有一定的相关性。但是，颈肩部疼痛患者斜方肌弹性改变的具体机制尚不明确。这可能与颈部肌肉压力负荷过大、微创伤等因素引起的痛性条索或痛性结节的形成有关[13，14]。

与治疗前比较，干扰电组、冲击波组和联合组患者VAS及NDI均随治疗时间显著降低(P<0.05)。Manafnezhad等[15]使用冲击波治疗35例颈肩部疼痛患者，结果表明治疗后患者NDI显著降低。Albornoz-cabello等[16]对48例颈部疼痛患者在运动疗法的基础上加入干扰电刺激，结果表明加入干扰电刺激后疗效更佳。这些结果与本研究结果一致，表明冲击波、干扰电治疗均能有效地缓解颈肩部疼痛患者的症状。此外，在本研究中患者VAS和NDI在3种治疗方案治疗后组间的总体分布比较，差异无统计学意义。这说明从VAS和NDI角度评价，3种治疗方案的疗效比较，差异无统计学意义；而开始治疗后1周、2周，联合组上斜方肌MTrP处的SWV值较冲击波组和干扰电组显著降低，说明联合组的肌肉硬度较其他两组改善更明显。SWV从生物力学评价肌肉硬度变化提示3组间疗效比较，差异无统计学意义，而量表评分则从临床症状方面提示3组间疗效比较，差异无统计学意义，考虑可能是肌肉生物力学上的改变与临床表现上疼痛改善并不平行，或可能是肌肉生物力学上的改变在各量表评分的分级中并不能有效的体现。

此外，结果显示随着治疗时间的推移，3组患者上斜方肌MTrP处的SWV值均显著下降,与既往研究结果一致[17]。进一步分析发现，联合组患者在开始治疗后1周、2周，SWV值较冲击波组和干扰电组显著降低,干扰电组在开始治疗2周后，SWV值较冲击波组降低,提示联合治疗在改善斜方肌硬度方面较单独应用冲击波治疗或干扰电治疗更具优势。同时，这些研究结果提示ARFI在评价颈肩部疼痛方面有一定的临床价值。

综上所述，本研究结果表明冲击波治疗、干扰电治疗以及联合治疗均能有效地缓解颈肩疼痛患者的症状。从肌肉生物力学方面看，联合治疗相较单独治疗可以更好地改善上斜方肌地硬度。ARFI可以较好地反映颈肩部疼痛患者的病情严重程度和治疗效果，具有一定的临床应用价值。