数字化时代下商业健康险经营现状及对策

文/张衡（北京工商大学经济学院）

一、引言

《“健康中国2030”规划纲要》要求完善健康保障，健全医疗保障体系。商业健康保险作为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，在保障国民健康生活、减轻人民群众健康医疗支出中发挥着重要作用，国家对商业健康险的支持力度不断增加，政策措施日益完善。在互联网飞速发展的背景下，随着国民健康意识的不断提升，商业健康保险进入快速发展阶段，然而，商业健康保险在发展过程中产生的诸多痛点不容忽视。

二、商业健康保险的发展现状

（一）市场发展迅猛

历经几十年的发展，我国商业健康险市场从无到有、产品结构从单一化到系统化转型、市场规模持续扩大。我国整体商业健康险的保费深度和保费密度都在快速增长（见图一），截至2020年，我国的商业健康险密度达到了575元，是2011年商业健康险密度的10倍多，保险深度达到了0.74%，同样增长了数倍，可见人民对商业健康保险的重视程度越来越高。此外，我国商业健康险市场保费呈现出高速增长态势（见图二），2011年，商业健康险原保险保费收入为692亿元，2020年保费收入增长至8173亿元，年均增长率达31.2%，扩张迅速的商业健康险已经成为现阶段保险市场的一颗冉冉升起的新星。

近年来，商业健康险市场吸引着越来越多的公司机构入局，持续加大对商业健康险业务的投入支持，逐步形成以人寿保险公司、财产保险公司和专业商业健康保险公司为主要经营主体，保险经纪代理机构、创新科技公司、互联网企业、健康管理等服务平台深度介入，与医疗、保健、养老、护理等多产业深度融合，多方参与、共同经营、互为竞合的市场格局。

（二）政策持续支持

商业健康险快速发展，离不开政府的大力支持，近几年出台了一系列涉及商业健康险政策，整理出我国商业健康保险发展的政策，通过政策的梳理可以对我国健康险的发展有更好的理解。

（三）险种日益丰富

人们面临疾病风险逐渐增加，对健康越来越重视，健康险消费人群数量逐渐增加，但由于医保是政策性的保险，保障程度较低，从而催生出人们对商业健康险产品的强大需求，在内容和形式方面的要求也愈加丰富。商业健康险在时代的发展浪潮中不断更新换代推陈出新，市场上常见的商业健康险产品日益丰富。现阶段主要包括重疾险、医疗险、护理险、失能收入险、医疗意外险等，以重疾险和医疗险为主，护理险、失能收入险和医疗意外险等为辅。

（四）营销渠道多样化

我国健康险销售渠道呈现出多样化的特点，各个渠道同时发力，保险公司普遍通过个险、经代、银保、网销、团险等渠道发力，其中个险、银保是其最重要的销售渠道。随着科技的高速发展，各类险企越来越重视保险数字化转型，都在大力发展线上经营模式。据调查，互联网保险经营的主要是商业健康险产品，尤其是短期的商业健康险为主，正符合互联网营销“短平快”的特点。正是在互联网的加持下，保险公司的产品经营方式逐渐呈现出多样化，营销渠道逐渐丰富。随着商业健康险产品的火爆，吸引越来越多的第三方运营团队加入，为商业健康险的长远发展注入了强心剂。

图2 中国健康险原保费及增速情况表

（五）普惠健康险受青睐

普惠健康险作为一种城市型的定制产品，越来越受到人们的追捧，目前很多城市都已开始推行，销量十分乐观。普惠健康险参保门槛低，价格比较低廉,而且对年龄、职业、健康告知的限制相对来说比较宽松，每年几十到几百元不等的价格，部分地区还可以用医保账户的个人账户缴费，对客户的吸引力巨大。普惠健康险多是政府牵头，当地的几个保险公司共同承保，风险共担、利益共享。此外由于保费和参保门槛都较低，保险公司依靠普惠型保险运营很难实现盈利，但是可以对投保客户进行二次开发，具有很高的商业价值。普惠商业健康险作为医保外的有力补充，在一定程度上推动了商业健康险市场的持续稳定发展。

三、商业健康保险的发展困境

（一）产品同质化严重

我国商业健康险与发达国家保险市场相比，产品同质化比较严重，产品结构仍然比较单一。我国商业健康险市场主要是以医疗险和重疾险为主，不同保险公司的商业健康险保障范围相差不大，附加服务大同小异。一方面各个保险公司往往依托产品价格战这种粗暴的方式吸引客户，导致产品利润的下降。另一方面，保险公司在理赔环节可能会出现拒赔、少赔的现象，致使整个保险行业陷入恶性竞争的态势。根源可能在于产品的创新开发力度不足，缺乏商业健康险专业精算体系，经营主体过度追求短平快的盈利模式。

（二）盈利状况较困难

从近几年各保险公司公布的经营财报来看，商业健康险盈利状况并不乐观，甚至有的公司出现经营亏损的状况，引起社会各界的广泛关注。主要原因总结为以下几个方面，首先，产品设计不合理，有的公司为了追求产品的市场吸引力，对产品制定了较低的市场价格，再加上公司精算能力有限，对健康险的数据掌握不够充分。产品一旦进入市场后，往往导致产品的价格与实际不匹配；其次，商业健康险产品营销获客比较难。保险公司通过增加佣金费用来刺激一线销售人员或者保险中介平台营销的积极性，以此达到获客的目的。这种做法无形之中提高了经营成本，直接导致盈利困难。最后，商业健康险市场赔付率比较高，为了吸引客户购买，保险公司在设计保险条款时，增加保额或保障疾病的范围，这必然会增加产品赔付成本，从而导致保险公司获利比较难。

（三）合规问题层出不穷

保险业销售误导现象一直受到人们广泛关注，在商业健康险产品的销售环节，由于代理人的专业性不足，更有些互联网保险中介平台为了销售产品，推出所谓的“首月0元”等系列活动，促使客户购买保险，达成保险单的成交。这其中可能存在夸大与误导行为，使消费者对商业健康险产品在健康告知、赔付责任方面理解有误，商业健康险销售误导的行为日益增多，与保险公司合规意识不强有很大关系。

表1 近几年我国商业健康保险发展的政策文件梳理

（四）保障范围不充分

我国亚健康人群和慢性病患者基数大，“非标体”保险产品有着广阔的市场需求。目前市场上商业健康险产品，大多承保的都是优良体，对于“非标体”产品反而很难见到。保险公司对其产品开发力度不足，缺乏能够承保“非标体”客户的险种，很多产品也规定不能购买附加险产品。除此之外，保险产品也面临着定价难、核保难的问题，这样使得急需购买这些险种的人，购买起来更加困难，或者选择面比较窄，导致市场上商业健康险产品保障人群范围不够广，需要不断开发适合“非标体”投保的产品。

四、商业健康保险的发展对策

（一）突出产品个性化

为了符合不同特质人群对健康保障的差异化需求，需要对商业健康险产品不断进行革新，做到四个“广覆盖”。第一，年龄广覆盖。保险公司要推出覆盖中老年人及幼儿群体的商业健康险产品，提供优质化商业健康险产品服务。第二，特殊职业广覆盖。挖掘不同职业群体的健康需求，为其提供精准化保障和健康管理服务。第三，投保体广覆盖。伴随市场需求的增大，开发满足多种体质人群，尤其对于“非标体”的商业健康险产品十分重要。第四，多病种广覆盖。目前市场中商业健康险产品保障的病种虽然很多，但仍对一些特殊的病种还是没有覆盖，所以保险公司应加快开发能够承保不同病种的产品。

（二）提升保险服务质量

保险公司想要抢占商业健康险市场，就要不断提升自身的核心竞争力。一方面商业健康险需要积极探索构建自身的医疗健康网络，根据市场的大数据进行经营决策，发现自身运行中的问题，并对这些问题进行及时改进纠正。另一方面应当积极提升从产品后端到产品前端再到客户就诊时全链条的服务水平，同时利用大数据和人工智能技术进行感知，对客户进行健康管理优化和创新，实现从理赔支付到健康管理服务供给的优化，提升客户服务体验。

（三）数字化赋能打通获客渠道

数字化时代需要保险公司转变经营思维，积极推动数字化在保险行业应用的探索和实践，通过经营方式的转变，给商业健康险行业注入新的发展动力。结合商业健康险市场运营数据，保险公司要确保产品精算科学化，营销渠道多样化，理赔服务便捷化，进而实现产品的控费、营销和服务的创新。积极打通新时代下获客多样化的渠道，保险公司结合自身产品和客户画像进行有针对性的营销，真正实现数字化赋能，促进商业健康险产品高效发展。

（四）保险经营渠道的不断创新

移动互联网的发展，使得大众更加倾向线上化生活场景和社交，流量的价值和优势也正在逐步向私域流量转移。保险公司要学会因势利导，不断改变和拓展客户经营思路和经营的渠道，切入私域流量池。同时基于不同圈层的人群特性和国民生活场景全面线上化，保险公司应该借助大数据技术找到新的发展渠道，针对不同的群体进行差异化营销，并对自身的经营渠道进行总结反思，不断创新使其顺应时代发展潮流。

（五）构建全流程大生态系统

作为一种广受欢迎的险种，健康险可与医疗、社会保障、互联网和征信等多渠道多数据源展开合作。紧紧围绕客户全生命周期的医疗健康保障需求，开展产品创新、精准营销、客户服务和健康管理等工作，实现数据驱动业务发展、提升客户体验的目标。与产业数据源的合作，可从数据对接入手，与互联网公司和运营商合作，了解客户的线上行为，丰富客户画像，进行客户精准服务。在大数据时代下，国内的保险公司应该抓住机遇，在创新探索的同时，要积极主动的变革。在国内保险市场加大开放的大环境下，建立起国际竞争力，逐步参与到国际商业健康险业务的角逐中去，实现真正全面高质量的发展。另外，还要大力推进综合健康管理服务，保险机构通过投资健康保障、医疗护理、养老社区等“大健康”产业链的前后端产业，有效整合资源，形成自身的健康服务平台，从而构建商业健康险全流程大生态系统。

五、结语

商业健康险作为我国医疗保险体系的有力补充，在保障国民健康生活、减轻人民群众健康医疗支出中发挥了巨大作用。随着商业健康险支持政策持续发力、国民健康意识不断提升，商业健康险正在步入一个全新的发展阶段。