瓜蒌薤白桂枝汤治疗痰浊内阻型冠心病稳定型心绞痛的临床观察

刘桉君， 陈会君

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨 150001）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）是指由于冠状动脉发生粥样硬化导致管腔狭窄或闭塞，从而引起心肌缺血缺氧或坏死而出现胸闷、胸痛、气短等症状的疾病，简称为冠心病[1]。近年来，冠心病的患病率呈现出逐年增长的趋势，已严重威胁着国民的健康。冠心病在临床中最常见的类型为稳定型心绞痛，该病具有心绞痛发作频率、发作时间及发病诱因相对固定的特点[2]。目前西医治疗本病以硝酸酯类、阿司匹林、他汀类等药物为主，旨在通过扩张冠脉、抗血小板聚集、调脂、稳定斑块等治疗，达到缓解症状和改善预后的目的[3]。然而，临床上因硝酸酯类的耐药性、阿司匹林可能产生的胃肠道反应、他汀类降脂药的副作用以及患者间的个体差异等，部分患者往往不能得到充分有效的治疗。而中医治疗着眼于整体调节，强调辨证论治，在治疗冠心病方面具有疗效确切、副作用少的优势，能减轻患者临床症状，控制病情进展，以及改善长期预后[4]。本次研究采用瓜蒌薤白桂枝汤加减治疗痰浊内阻型冠心病稳定型心绞痛患者，临床疗效显著，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2019年5月至2020年10月就诊于黑龙江中医药大学附属第二医院心内二科门诊的痰浊内阻型冠心病稳定型心绞痛患者，共60例。按就诊先后顺序，采用随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各30例。

1.2 诊断标准西医诊断标准：参照《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[5]中的相关诊断标准。稳定型心绞痛的严重程度分级参照加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛严重分级标准。中医诊断标准：参照《中医内科学》[6]和《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]中胸痹（痰浊内阻证）的相关标准制定。主症：胸闷，胸痛，或痛引肩背。次症：气短喘促，体胖多痰，肢体困重，倦怠乏力，纳呆便溏。舌象与脉象：舌体胖大或边有齿痕，舌苔浊腻或白滑，脉滑。具备主症≥1项，兼备次症≥2项，参考舌脉特点，即可诊断为胸痹痰浊内阻证。

1.3 纳入标准①符合冠心病稳定型心绞痛的西医诊断标准，并经冠状动脉CT血管造影（CTA）或冠状动脉造影确诊；②中医诊断为胸痹痰浊内阻证；③年龄为45～75岁，男女均可；④心绞痛CCS分级为Ⅰ～Ⅲ级；⑤普通12导联或24 h动态心电图检查有明确ST-T段心肌缺血性改变；⑥自愿接受治疗并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①近3个月内发生急性心肌梗死，严重心律失常，以及重度心、肺功能不全的患者；②合并有肝、肾、造血系统等严重原发性疾病的患者；③准备妊娠或妊娠期及哺乳期妇女；④过敏体质及对本研究所用药物过敏的患者；⑤患有精神疾病的患者；⑥近1个月内参加其他临床试验或服用具有相似功效的中药制剂的患者；⑦依从性差，未按规定进行治疗，或自行加用其他治疗药物，从而影响疗效判定的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 生活方式干预所有患者均进行生活方式干预指导，如戒烟酒、低盐低脂饮食、慎起居、调情志、勿过劳等。

1.5.2 对照组给予西医内科常规基础治疗。①扩张冠脉：单硝酸异山梨酯片（欣康，鲁南贝特制药有限公司生产，批准文号：国药准字H10940039），口服，每次20 mg，每日1次。②抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵，拜耳医药保健有限公司生产，批准文号：国药准字J20171021），口服，每次100 mg，每日1次。③调脂、稳定斑块：阿托伐他汀钙片（立普妥，辉瑞制药有限公司生产，批准文号：国药准字H20051408），口服，每次20 mg，每日1次。疗程为4周。

1.5.3 治疗组在对照组治疗的基础上加用瓜蒌薤白桂枝汤治疗。瓜蒌薤白桂枝汤的方药组成：瓜蒌20 g，薤白15 g，桂枝20 g，枳实15 g，半夏10 g，茯苓20 g，白术20 g，泽泻10 g，陈皮15 g，丹参15 g，延胡索10 g。上述中药均由黑龙江中医药大学附属第二医院中药房提供。每日1剂，煎取300 mL，分2次于早、晚饭后温服。疗程为4周。

1.6 观察指标

1.6.1 心绞痛发作情况观察2组患者治疗前后心绞痛每周发作频率和每次发作持续时间的变化情况。

采用SPSS 17.0软件，比较鼻出血患者血型构成比与同期我院住院患者中创伤类患者血型构成比，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.6.2 心电图变化情况观察2组患者治疗前后12导联心电图的变化情况。

1.6.3 中医证候积分参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]中的症状分级量化标准，主症包括胸闷，胸痛，或痛引肩背，按无、轻、中、重4个等级，分别计为0、2、4、6分；次症包括气短喘促，体胖多痰，肢体困重，倦怠乏力，纳呆便溏，按无、轻、中、重4个等级，分别计为0、1、2、3分。观察2组患者治疗前后中医证候积分的变化情况。

1.6.4 血脂水平于治疗前后测定2组患者血清甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等各项血脂水平。

1.6.5 安全性评价观察2组患者治疗过程中不良反应发生情况，以评价2种治疗方案的安全性。

1.7 疗效判定标准

1.7.2 中医证候疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]的中医证候疗效判定标准，即根据治疗前后证候积分的减少率（疗效指数）来判定疗效：疗效指数=（治疗前积分－治疗后积分）∕治疗前积分×100%。显效：临床症状、体征有明显改善，疗效指数≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，30%≤疗效指数<70%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%。总有效率=（显效例数＋有效例数）∕总病例数×100%。

1.8 统计方法采用SPSS22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较治疗组30例患者中，男16例，女14例；年龄46～72岁，平均（57.50±5.82）岁；病程为9个月～12年。对照组30例患者中，男18例，女12例；年龄48～69岁，平均（58.26±6.03）岁；病程为7个月～13年。2组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后心绞痛发作情况比较表1结果显示：治疗前，2组患者的心绞痛每周发作次数和每次持续时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的心绞痛每周发作次数均较治疗前减少，每次持续时间均较治疗前缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）；组间比较，治疗组对心绞痛每周发作次数和每次持续时间的改善作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

表1 2组冠心病稳定型心绞痛患者治疗前后心绞痛发作情况比较Table 1 Comparison of angina attacks between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment （±s）

表1 2组冠心病稳定型心绞痛患者治疗前后心绞痛发作情况比较Table 1 Comparison of angina attacks between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment （±s）

①P<0.05，与治疗前比较；②P<0.05，与对照组治疗后比较

组别治疗组对照组例数（例）30 30心绞痛发作次数（次·周-1）治疗前8.82±0.83 8.76±0.92每次持续时间（min）治疗前7.96±0.75 7.84±0.71治疗后2.32±0.87①②4.25±0.84①治疗后2.46±0.72①②4.28±1.04①

2.3 2组患者心电图疗效比较表2结果显示：治疗4周后，治疗组心电图疗效的总有效率为83.33%（25∕30），对照组为56.67%（17∕30），组间比较，治疗组的心电图疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 2组冠心病稳定型心绞痛患者心电图疗效比较Table 2 Comparison of electrocardiogram efficacy between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease [例（%）]

2.4 2组患者治疗前后中医证候积分比较表3结果显示：治疗前，2组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的中医证候积分均较治疗前明显降低（P<0.05），且治疗组对中医证候积分的降低作用明显优于对照组，组间治疗后及差值比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。

表3 2组冠心病稳定型心绞痛患者治疗前后中医证候积分比较Table 3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment （±s，分）

表3 2组冠心病稳定型心绞痛患者治疗前后中医证候积分比较Table 3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment （±s，分）

①P<0.05，与治疗前比较；②P<0.05，与对照组比较

组别治疗组对照组差值8.96±4.57②5.45±4.28例数（例）30 30治疗前16.25±5.16 16.18±5.25治疗后7.30±4.32①②10.72±4.67①

2.5 2组患者中医证候疗效比较表4结果显示：治疗4周后，治疗组中医证候疗效的总有效率为90.00%（27∕30），对照组为73.33%（22∕30），组间比较，治疗组的中医证候疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表4 2组冠心病稳定型心绞痛患者中医证候疗效比较Table 4 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease[例（%）]

2.6 2组患者治疗前后血脂水平比较表5结果显示：治疗前，2组患者血清TG、TC、HDL-C、LDL-C水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者血清TG、TC、LDL-C水平均较治疗前下降，HDL-C水平均较治疗前升高，差异均有统计学意义（P<0.05），且治疗组对血清TG、TC、LDL-C水平的降低作用及对血清HDL-C水平的升高作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

表5 2组冠心病稳定型心绞痛患者治疗前后血脂水平比较Table 5 Comparison of blood lipid levels between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment （±s，mmol·L-1）

表5 2组冠心病稳定型心绞痛患者治疗前后血脂水平比较Table 5 Comparison of blood lipid levels between the two groups of patients with stable angina pectoris of coronary heart disease before and after treatment （±s，mmol·L-1）

①P<0.05，与治疗前比较；②P<0.05，与对照组治疗后比较

组别治疗组对照组LDL-C 3.78±0.33 2.35±0.35①②3.82±0.34 3.14±0.30①例数（例）30 30 30 30时间治疗前治疗后治疗前治疗后TG 2.64±0.53 1.26±0.24①②2.59±0.46 1.65±0.26①TC 5.82±0.75 4.15±0.71①②5.74±0.74 4.82±0.69①HDL-C 1.03±0.37 1.37±0.32①②1.06±0.38 1.18±0.42①

2.7 不良反应情况治疗过程中，2组患者均未出现不良反应。

3 讨论

冠心病在中医学上属于“胸痹”“心痛”“厥心痛”等范畴，病位在心，与肺、脾、肝、肾密切相关。《金匮要略》将胸痹的主要病机高度概括为“阳微阴弦”。“阳微”即心气心阳亏虚，上焦阳气不足；“阴弦”即寒邪、痰湿、瘀血等阴性病邪内盛。阴邪聚集，搏结上乘于心，痹阻心脉，导致“不通则痛”而发为胸痹。本病病性属本虚标实，虚实夹杂[9]。临床研究显示，痰浊内阻型已成为冠心病患者常见中医证型[10]，充分说明痰浊是导致胸痹的重要病理因素。脾为生痰之源，脾的运化和输布功能失调是痰浊内生的关键病机。现代人多喜食高热量、高脂肪的肥甘厚腻之品，或嗜酒饮冷，影响脾胃运化功能，或因情志不遂，致使肝失疏泄，肝郁乘脾，脾失健运，亦有因劳倦过度或年老体虚，脾气虚损者，最终均会导致中阳不足，津液运化输布失司，氤氲生湿，酿生痰浊。痰浊随气升降，无处不到，既能上泛心胸，阻遏胸阳，又能壅滞脉络，导致心脉痹阻，发为胸痹[11]。现代研究发现，痰浊与冠心病发生的高危因素血脂异常关系密切[12]，痰浊内阻型的冠心病患者往往出现TG、TC、LDL-C等血脂指标显著升高，HDL-C则显著降低[13]，其中LDL-C水平升高对动脉粥样硬化的影响程度最大[14]。高浓度的LDL-C在血管内经氧化修饰后，活性发生明显变化，可损伤血管内皮，引起炎症反应，促进血小板黏附聚集和平滑肌细胞增生等，最终诱发并加重动脉粥样硬化[15]。因此，益气温阳，祛痰化瘀，降浊调脂是治疗本病的重要方法。

瓜蒌薤白桂枝汤是以瓜蒌薤白半夏汤和苓桂术甘汤为基础加减化裁而来，方中瓜蒌、桂枝为君药，瓜蒌涤痰下行，利气开郁而奏宽胸散结之效；桂枝辛甘性温，既能温通经脉，增强化瘀止痛之力，又能温阳化气，助水湿痰浊之邪运化消散。以薤白、半夏为臣药，薤白通阳散结，泄浊宣痹，为治疗胸痹之要药；半夏辛温性燥，能燥湿化痰，消痞散结，尤善治脏腑湿痰，二者合用可增强君药温阳化气，涤痰宽胸之功。茯苓、白术、泽泻三味中药合用既能祛痰化湿，又可益气健脾以杜生痰之源，还能利水渗湿以加强祛痰泄浊之功效；陈皮辛苦性温，理气行滞，燥湿化痰，枳实苦辛微寒，降气导滞，消痰除痞，陈皮与枳实温凉合用，可增强理气化痰之力，体现“气顺痰自消”之意。丹参，《本草纲目》谓其能“破宿血，补新血”，祛瘀生新而不伤正；延胡索辛散温通，活血行气止痛之力强。全方标本兼顾，共奏温阳益气，化痰祛瘀，通利血脉之功，使胸阳振奋，痰浊得化，心脉得通，则胸痹自消。现代药理研究发现，瓜蒌具有扩张冠脉，改善微循环，抗血小板聚集，抑制炎症，降低血清胆固醇等作用，可有效防治动脉粥样硬化，并对血管内皮损伤及缺血心肌有明显保护作用[16-17]。薤白提取物能调节血脂，显著降低TC、LDL-C、TG水平和升高HDL-C水平，具有较好的抗氧化、抗动脉粥样硬化、抑制血栓形成的作用[18-19]。半夏可通过降低血脂和调节内皮素（ET-1）而起到改善血管内皮功能及防治动脉粥样硬化的作用[20]。白术、茯苓、泽泻等祛湿化痰药均能有效调节血脂代谢紊乱，降低血脂水平，从而对动脉粥样性硬化病变起到间接改善的作用[21-23]。桂枝、丹参、延胡索均能扩张冠状动脉，增加其血流量，具有抗心肌缺血的作用，丹参还可通过抑制血管平滑肌增殖、抗内皮细胞损伤、抑制炎性反应等途径发挥抗动脉粥样硬化作用[24-26]。

本研究结果显示，治疗组的心电图疗效和中医证候疗效均优于对照组，且治疗组对心绞痛症状、中医证候积分及血脂水平的改善程度均优于对照组（P<0.05）。表明瓜蒌薤白桂枝汤治疗痰浊内阻型冠心病稳定型心绞痛疗效确切，能减轻患者临床症状，改善心电图情况，调节血脂水平，且具有较高的安全性，值得临床推广应用。