ERCP取石后不同时机行腹腔镜胆囊切除术对老年胆囊结石合并胆总管结石患者术后恢复的影响

刘宜兵 戴璟瑜 王 晶

深圳市龙岗中心医院普外科，广东深圳 518172

胆囊结石是外科胆道疾病中的常见疾病，大部分胆囊结石患者服用消炎、利胆、融石的药物即可治愈，但胆囊结石常易合并有胆总管结石[1]。胆囊结石合并胆总管结石危害严重，如未及时治疗，可能会引发胆道出血、胆汁性肝硬化、重症胆管炎等并发症，发展至后期还有患癌风险[2]。因此确诊病情后，应及早对症治疗，降低潜在危害，临床上常采取内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）胆总管取石联合腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆囊结石合并胆总管结石，其治疗效果好，恢复快，但ERCP取石后何时进行LC手术才能达到最佳治疗效果，目前尚无统一定论[3]。因此本研究将ERCP取石后不同时期行LC手术的老年胆囊胆总管结石的手术效果及预后进行比较，以期为ERCP取石后选择最佳LC手术时机提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1—12月深圳市龙岗中心医院ERCP取石后需进行LC手术的老年胆囊胆总管结石患者98例，按取石后行LC术的时机，分为试验组（n=48）和对照组（n=50）。试验组男24例，女24例，平均年龄（68.12±5.69）岁，平均病程（6.54±1.12）个月，胆总管结石平均数量（1.23±0.21）颗，胆总管平均扩张（9.15±1.58）mm；对照组男28例，女22例，平均年龄（67.82±6.14）岁，平均病程（6.74±1.08）个月，胆总管结石平均数量（1.31±0.24）颗，胆总管平均扩张（9.24±1.48）mm。纳入标准：①经影像学检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石[4]；②符合LC手术指征[5]；③胆总管结石≤3 cm；④年龄＞60岁。排除标准：①合并其他肝肾疾病；②恶性肿瘤；③腹部手术史；④行ERCP取石后无急性胰腺炎、无胆管炎、无出血、无高淀粉酶血症等并发症；⑤临床资料不全。

1.2 方法

手术操作方法：对患者实施全身麻醉，建立气腹，戳卡位置采取腹部三孔法。导丝引导造影导管至胆总管，注入造影剂后行ERCP检查，探查胆总管内结石情况，根据探查结果，选择最佳的手术方案，在内窥镜下进行切开取石术，取石完毕后再次进行ERCP检查，检查结石是否清除完毕。LC术：患者采取仰卧位，全身麻醉，采取四孔法，采用腹腔镜对胆囊进行探查，确定位置后，夹闭胆囊动脉，距肝总管1 cm处的胆囊管，同时夹闭胆囊远端胆囊管，切除胆囊。对照组：确保患者在取石后生命体征良好，第7天进行LC手术。试验组：确保患者在取石后生命体征良好，3 d内进行LC手术。

1.3 观察指标

①记录两组LC手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、LC术后住院时间、住院费用；②比较两组LC手术前后肝功能指标，包括谷丙转氨酶（ALT）、谷氨酰转肽酶（GGT）、总胆红素（TBIL）、谷草转氨酶（AST）水平；③比较两组LC手术前后炎症因子水平，包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）水平；④比较两组LC术后发热、感染、出血、胆漏、急性胰腺炎、高淀粉酶血症等并发症总发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据处理。数据均符合正态分布，以（）表示计量资料，组间用独立样本t检验；以[n（%）]表示计数资料，用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组LC手术相关指标比较

试验组手术时间、术中出血量、LC术后住院时间、住院费用明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组LC手术相关指标比较（± s）

表1 两组LC手术相关指标比较（± s）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（ml） LC术后住院时间（d） 住院费用（元）试验组 48 56.36±11.69 25.46±8.65 5.34±1.14 28 044.68±1562.15对照组 50 68.12±14.95 39.41±11.11 7.14±1.58 32 546.48±1622.15 t值 4.325 6.916 6.444 13.984 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组LC手术前后肝功能指标比较

术后试验组ALT、GGT、TBIL、AST水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组LC手术前后肝功能指标比较（± s）

表2 两组LC手术前后肝功能指标比较（± s）

组别 n ALT（U/L） GGT（U/L）术前 术后 t值 P值 术前 术后 t值 P值试验组 48 93.58±9.58 31.25±5.12 40.574 0.000 253.68±21.36 45.65±9.62 62.792 0.000对照组 50 92.89±9.69 44.26±6.64 29.273 0.000 255.41±22.11 91.23±11.22 46.823 0.000 t值 0.354 10.830 0.393 21.549 P值 0.723 0.000 0.694 0.000组别 n TBIL（μmol/L） AST（U/L）术前 术后 t值 P值 术前 术后 t值 P值试验组 48 68.45±12.12 17.36±5.23 27.367 0.000 65.32±11.47 25.14±4.65 22.955 0.000对照组 50 67.23±11.98 34.21±7.12 16.754 0.000 63.98±12.39 41.21±12.21 9.255 0.000 t值 0.501 13.306 0.554 8.541 P值 0.617 0.000 0.580 0.000

2.3 两组LC手术前后炎症因子水平比较

术后试验组TNF-α、IL-6、CRP水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组LC手术前后炎症因子水平比较（± s）

表3 两组LC手术前后炎症因子水平比较（± s）

组别 n TNF-α（mg/L） IL-6（ng/L） CRP（mg/L）术前 术后 t值 P值 术前 术后 t值 P值 术前 术后 t值 P值试验组48 26.14±4.58 14.23±2.69 15.5350.000 24.69±5.18 12.15±2.69 14.8840.000 39.17±10.36 16.32±5.69 13.3930.000对照组50 26.22±5.14 18.69±2.88 9.037 0.000 25.36±4.89 19.32±3.11 7.369 0.000 39.25±11.14 26.54±5.98 7.108 0.000 t值 0.081 7.914 0.658 12.185 0.036 8.660 P值 0.935 0.000 0.511 0.000 0.970 0.000

2.4 两组术后并发症总发生率比较

术后试验组发热、感染、出血、胆漏、急性胰腺炎、高淀粉酶血症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后并发症总发生率比较[n（%）]

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石在做胆囊切除时应先进行胆总管切开取石术[6]。胆囊结石多为原发性结石，胆囊结石若＜0.5 cm，则能通过胆囊管排到胆总管下段，因此，胆总管下段结石大部分都是由于胆囊结石流入所致，而胆总管本身出现结石概率很小[7]。胆囊主要作用为储存胆汁，有“胆汁仓库”之称，将胆囊切除后会一定程度上影响胆汁调节，但人体胆总管存在部分代偿功能，起到维持胆道内正常压力平衡[8]，因此临床上常在胆总管取石后，将胆囊切除进行胆囊结石合并胆总管结石治疗[9]。然而取石后如何选择正确的手术时机尚无明确定论，能否进行LC手术的主要依据为患者取石后的身体状况。

本研究将ERCP取石后按照LC手术时间将老年胆囊结石合并胆总管结石患者分为两组，结果显示试验组手术时间、术中出血量、LC术后住院时间、住院费用明显低于对照组，术后试验组ALT、GGT、TBIL、AST水平明显低于对照组，术后试验组TNF-α、IL-6、CRP水平明显低于对照组，术后试验组发热、感染、出血、胆漏、急性胰腺炎、高淀粉酶血症总发生率明显低于对照组（P＜0.05），提示ERCP取石后3 d内进行LC手术可降低手术难度，缓解患者经济压力，有助于保护患者肝功能，降低并发症总发生率。究其原因ERCP取石后择期进行LC手术时，术中胆囊三角常发生粘连且伴有水肿，导致手术难度增大，可能是由于造影剂和反复插管导致的胆囊三角发炎，随着时间延长对胆囊影响越大，不利于胆囊顺利摘除[10-11]，因此实验组手术情况及炎症反应要优于对照组，而LC手术中需建立CO2气腹，气腹会改变肝脏的血流动力学，通往肝脏的血流减少，最终因缺氧及营养物质导致肝细胞死亡，损伤肝功能，时间越长对肝功能影响越大[12]，ERCP取石后3 d行LC手术的手术时间明显低于择期手术，因此对肝功能影响较小，两组所行LC手术均在腹腔镜引导下进行具有微创特点，术后并发症较少，且恢复较快，但随着手术时机延长，胆囊遭受炎症因子影响，发生纤维化，与周围发生粘连，导致手术过程中转开腹术可能性增加且容易损伤胆管，增加术后并发症发生率的可能性[13-14]。张鹏飞等[15]在ERCP取石后LC手术应用时机的研究中发现，在1～3 d内行LC手术，可降低手术难度，缩短手术时间，提高患者治疗满意度，但LC手术时机的最终选择还要参考患者自身身体情况，与本研究结果类似。但手术结果受多方因素影响，如腹腔镜清晰度、医师手术水平等，本研究研究病例较少，本结论可能存在局限性，日后还需深入研究。

综上所述，ERCP取石后3 d内为行LC手术最佳时间，可降低手术难度，减少对肝脏的损伤，抑制炎症反应，并发症总发生率低，预后效果好。