Castleman病合并非结核分枝杆菌肺病1例

韩泽璐，王文巧，陈姿颖，王 蓓，刘 敏，张晓岩★

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 呼吸与危重症医学科，北京 100029）

患者女性，62 岁，因“反复发热2 个月余”，2020年9月17日收入中日友好医院。2020年7月患者无明显诱因出现发热，体温最高38.4℃，伴寒战、咳嗽、咯血、盗汗、乏力。外院查体触及左侧颈部淋巴结肿大，遂行颈部B 超，示双侧颈部及颌下淋巴结稍大，左侧约1.4cm×0.7cm，右侧约1.4cm×0.8cm，形态规则、边界清。腹股沟B 超：双侧腹股沟多发淋巴结肿大，反应性增生不除外。腹股沟及颈部淋巴结活检：均提示淋巴结反应性增生。胸部CT：双肺支气管扩张，远端可见磨玻璃影及树芽征改变，密度不均，边界欠清，纵隔及双侧腋窝多发肿大淋巴结。为进一步诊治收入我院。

既往史：慢性阻塞性肺疾病史、高血压病史、小肠疝气修补术后。查体可见：T 37.2℃，P 72 次/min，R 20 次/min，Bp 144/95mmHg。双手远端指尖关节畸形；颏下、双锁骨上、颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及散在湿啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，未闻及杂音。腹部查体无异常，全身关节无疼痛，双下肢无水肿。

实验室检查：白细胞总数9.52×109/L、中性粒细胞总数9.07×109/L、血红蛋白96g/L（轻度正细胞正色素性贫血）、血小板113×109/L。白蛋白定量32.7g/L，ESR 49mm/h。外周血细胞形态：中性粒细胞内可见中毒颗粒及空泡。血清G试验、GM 试验（-）。艾滋病病毒（-）； 人类疱疹病毒8 型（-）；EB 病毒（-）；巨细胞病毒（-）。免疫方面：免疫球蛋白G 1990mg/dl。抗核抗体谱（-），类风湿因子（-），T/B 淋巴细胞亚群大致正常；血、尿免疫固定电泳（-）、直接抗人球蛋白（-）、间接抗人球蛋白（-）。胸部CT：双肺多发磨玻璃影、树芽征，右肺上叶后段、中叶、左肺下支气管扩张，纵隔内肿大淋巴结影，双侧腋窝多发明显肿大淋巴结影（图1A、1B，见封三）。支气管镜下：右肺上前段支气管异常回声影。支气管肺泡灌洗液（BALF）分枝杆菌液体培养+鉴定：胞内分枝杆菌（++）。予阿奇霉素0.5g qd，利福平0.45g qd，乙胺丁醇750mg qd 抗感染，水飞蓟宾葡甲胺0.2g tid 护肝治疗。患者在院期间仍间断发热，行多次血培养结果均为（-）。左腋窝淋巴结病理示（图3A、3B，见封三）：淋巴组织增生性病变，淋巴结结构保留，可见生发中心，副皮质区增生，伴滤泡周浆细胞显著增多，符合浆细胞型Castleman病。免疫组化结果：Bel6（生发中心+），CD10 （生发中心+），IgG（+），IgG4 （散在+），余未见特殊。骨髓穿刺病理提示：感染骨髓象。根据病理结果，淋巴瘤、IgG4 相关疾病证据不足；患者虽全身浅表淋巴结肿大，双手远端指尖关节畸形，但全身关节无疼痛，发热最高体温＜39℃，结合风湿免疫检查及病理结果，成人Still 病及其他自身免疫性疾病诊断证据不足。患者双侧颈部、纵隔、双侧腋窝及腹股沟淋巴结肿大，多次活检提示淋巴结反应性增生，结合本次入院左腋窝淋巴结活检，符合特发性多中心性Castleman 病（iMCD），浆细胞型。患者BALF 分枝杆菌液体培养+鉴定：胞内分枝杆菌（++），此次考虑合并胞内复合分枝杆菌感染可能性大。予阿奇霉素、利福平、乙胺丁醇抗感染治疗，体温波动于35.9℃～36.9℃。感染控制后再予CD 病相关治疗。患者2021年3月随访复查胸部CT（图2A、2B，见封三）：肺部感染灶较前部分吸收；双肺支气管扩张，纵隔内肿大淋巴结，双侧腋窝多发肿大淋巴结，左侧较大，与2020年11月胸部CT 大致相仿。血液科门诊复查Castleman 病，考虑患者年龄较大，临床症状较轻，体温正常情况下暂不予相关治疗，嘱定期门诊复查。

图1 双肺多发磨玻璃影、树芽征，双肺支气管扩张，纵膈内肿大淋巴结影，双侧腋窝多发明显肿大淋巴结影。A.肺窗，B.纵隔窗。图2 肺部感染灶较前部分吸收；双肺支气管扩张，纵隔内肿大淋巴结，双侧腋窝多发肿大淋巴结，左侧较大，较前片大致相仿。A.肺窗，B.纵隔窗。图3 左侧腋窝淋巴结病理（HE染色法）可见淋巴组织增生性病变、淋巴结结构保留、生发中心，副皮质区增生，伴滤泡周浆细胞显著增多，符合浆细胞型Castleman病。（A. HE×100，B. HE×200）

讨论 Castleman 病，又名巨淋巴结增生症，是一组具有共同组织病理学特征的异质性淋巴细胞增生性疾病，临床较少见。Castleman 病合并副肿瘤性天疱疮或闭塞性细支气管炎或肺结核有文献报道[1～3]，但未检索到合并非结核分枝杆菌（non-tuberculosis mycobacteria，NTM）肺病的报道。本例患者以“反复发热”为首发症状，BALF 培养：胞内分枝杆菌（++）。多次胸部CT 显示双肺多发磨玻璃影、树芽征，双肺支气管扩张。超声提示淋巴结反应性增生。组织活检后病理诊断为 “特发性多中心Castleman 病（iMCD），浆细胞型”。结合2017年CDCN 工作组提出iMCD 的诊断标准[4]，同时结合NTM 肺病诊断标准[5]，本例最终考虑CD合并NTM 肺病。

由于患者免疫功能异常，加之口服糖皮质激素后免疫抑制，可大大增加感染各类病原体的机会[5]。结合患者年龄、性别、职业及NTM 危险因素[6]，能够合理解释肺内NTM感染。通过抗感染治疗，多次复查血常规，患者全身感染指标趋于正常水平，体温趋于稳定，证明抗感染治疗有效，但仍存在全身多发淋巴结肿大，因此感染控制后应予以CD方面治疗，并警惕各类病原体反复感染及CD 严重并发症的发生。

单纯NTM 肺病可出现发热、乏力、盗汗、咯血等症状，肺内支气管扩张以及多发性小结节，同时伴有淋巴结反应性增生，但肿大不明显，若经过NTM 常规治疗后仍有明显肿大的淋巴结，临床建议应除外合并Castleman 病、淋巴瘤等淋巴结增殖性疾病。