国家审计促进我国医疗卫生支出效率提升研究

党夏宁 佟一欣

【关键词】 国家审计; 医疗卫生支出效率; 免疫系统功能; DEA模型

【中图分类号】 F239.44  【文献标识码】 A  【文章编号】 1004-5937（2021）23-0094-08

纵观近10年，无论是我国医疗卫生财政支出从2011年的6 430亿元上升到2019年的16 298亿元，占政府财政总支出的比例从2011年的5.89%提高到2019年的8.11%，还是2020年初新冠肺炎疫情爆发，为了疫情防控和民生补助国家及社会各界投入了巨额资金，无不体现了我国对医疗卫生领域的高度重视。尽管各省医疗卫生支出规模均在不断提升，但各地支出效率参差不齐且总体状况不尽人意。医疗卫生支出效率直接关系到我国广大人民群众健康福祉，因此深入研究如何推动我国医疗卫生支出效率的提升具有重大意义。为提升我国医疗卫生支出效率，相關部门出台了各种激励和监督措施，国家审计便是其中之一。

一、文献综述

关于政府医疗卫生支出效率，国内外许多学者运用DEA模型进行了实证研究。Hsu[ 1 ]使用DEA模型测算欧亚两洲46个国家医疗卫生支出效率，并通过Tobit模型研究得出医疗环境较好和受教育程度较高的国家有更高的医疗卫生支出效率。Halkos等[ 2 ]利用DEA和FDH模型对希腊各地区医疗卫生服务绩效进行了评价，发现由于缺乏统一的医疗卫生政策以及医疗资源分配不当，导致各地区医疗卫生支出效率差异化十分严重。国内也有学者利用DEA模型开展医疗卫生支出效率相关研究：张仲芳[ 3 ]运用DEA-Tobit两阶段分析模型，评价和分析1998—2011年中国地方政府卫生支出效率及其影响因素，研究表明财政分权和医疗制度改革是各地区医疗卫生支出效率差异化严重的重要成因;裴金平等[ 4 ]通过DEA模型测算2007—2014年中国财政医疗卫生支出的投入产出效率，以此为基础进行各地医疗卫生支出效率差异趋势分析，结果显示我国东中西地区效率差异明显，且东部区内差异度显著高于中西两地区区内差异。

目前，关于国家审计功能的研究主要围绕以下两方面展开：一方面是其对公司绩效和政府履责的作用机制，国家审计通过充分发挥审计“免疫系统”功能有效促进国有企业财务绩效和环境绩效的增长[ 5-6 ];另一方面是国家审计对腐败的抑制作用，国家审计能够抑制管理者权力诱发的腐败[ 7-8 ]。但鲜有学者从国家审计视角研究我国医疗卫生支出效率提升路径。因此，本文基于以往研究方法，采用DEA模型分析我国各省2011—2019年医疗卫生支出效率是否提升，并进一步通过回归模型检验国家审计对促进我国医疗卫生支出效率的提升作用。

二、理论分析与研究假设

政府作为受托方，接受公众的委托，按照国家相关法律法规和规章制度合理有效地使用和管理财政资金，以此为基础向公众提供医疗卫生服务。然而，政府的医疗卫生资源供给是有限的[ 9 ]，合理高效地使用有限的财政资金，尽可能地提升医疗卫生支出效率，对政府履责和满足公众日益增长的公共卫生需求具有重大意义。为了应对代理问题造成的医疗卫生支出效率降低现象，国家审计作为监督机制的重要组成发挥着不可或缺的作用[ 10 ]。基于刘家义[ 11 ]提出的国家审计“免疫系统”论，本文构建以下研究假设。

1.国家审计揭示功能主要体现在通过检查和监督地方政府贯彻落实国家医疗卫生相关政策的情况，揭示各级政府在医疗卫生支出中存在的问题，为保障国家医疗卫生政策落实提供真实、可靠的信息基础。国家审计的揭示功能不仅可以降低公众和政府间的信息不对称，而且能通过其揭示信息发起对政府部门的舆论监督[ 12 ]，使得医疗卫生政策能够精准实施，有效发挥政策效果，最终促进各地方的医疗卫生支出效率提升。

H1：国家审计可以通过揭示功能促进医疗卫生支出效率提升。

2.抵御功能的有效发挥主要是依靠我国审计机关处理处罚手段和其提出的建设性意见两大措施，从而促使政府相关部门积极落实医疗卫生政策，防范出现滥用权力损害人民群众利益等现象[ 13 ]。审计机关的处理处罚行为加大了被审单位的违规成本，对潜在违规行为有着不可替代的震慑作用[ 14 ]。审计建议功能与审计处罚功能相辅相成，协同运作，对揭示出的问题及时妥善处理，充分发挥国家审计的抵御功能，保障医疗卫生支出效率的提升。

H2：国家审计可以通过抵御功能促进医疗卫生支出效率提升。

3.预防功能是指国家审计机关凭借其独立威慑性，有效预防与警示医疗卫生政策实施过程中的风险隐患。《宪法》和《审计法》赋予国家审计的独立性和监督职能，对被审计单位和个人具有强大的威慑力。在这种强大威慑力下，更能够杜绝和防范政府部门相关人员徇私舞弊。不仅如此，合理调整审计方式也可以做好预警和防范，及时有效地跟进和关注医疗卫生政策实施中的苗头性问题，将这些问题尽早扼杀于萌芽期。

H3：国家审计可以通过预防功能促进医疗卫生支出效率提升。

4.揭示功能是有效发挥国家审计抵御功能的前提与基础，只有审计机关发现医疗卫生支出中存在的违法违规问题，才能够有针对性地予以处理处罚，并就其关键点提出可行性建议。抵御功能是审计“免疫系统”得以有效发挥的重点，通过抵御功能纠正违法违规行为，并对相关责任人进行严厉处罚，逐步形成强大威慑力，最终使得预防功能充分发挥。因此，国家审计三大功能并不独立，而是相辅相成，统一于国家审计之中，形成国家审计综合治理功能，联合保障我国经济社会的正常运转[ 13 ]。

H4：国家审计可以通过综合治理功能促进我国医疗卫生支出效率提升。

三、模型与方法

（一）DEA-BBC模型

为了分析我国医疗卫生支出效率变化，设定如下模型：

？兹表示效率值，λj表示决策变量，X为p个决策单元的医疗卫生要素投入，Y为医疗卫生产出，s+、s-表示投入产出冗余变量。

（二）Malmquist指数

马姆奎斯特提出的Malmquist指数模型表达式如下：

Techch和Effch是全要素生产率的分解项，而Pech和Sech则是技术效率变化的分解项。

（三）DEA-Tobit模型

该模型基本结构如下：

yi=？茁TXi+ei>0？茁TXi+ei≤0

其中，yi为被解释变量即效率值，Xi是解释变量，？茁T是参数变量。

四、全国地方政府医疗卫生支出效率测算

（一）变量选取和数据来源

借鉴相关文献，本文将地方政府医疗卫生支出作为投入指标，将医疗卫生床位数、卫生技术人员和卫生机构数作为产出指标[ 15-18 ]，选取2011—2019年全国各省（不包含西藏及港澳台）数据（数据源于《中国统计年鉴》），运用DEA产出导向测算效率值，效率值如表1所示。

（二）测算结果分析

运用DEA-Malmquist指数对全国30个省（自治区、直辖市）2011—2019年医疗卫生支出效率进行动态实证分析，运用DEAP2.1软件得到各个城市医疗卫生支出的各种指数平均值，如表2所示。

从表2可以发现：2011—2019年间，Malmquist指数均值为0.938，表明2011年后效率值是趋于下降的，主要原因是我国近年虽然医疗卫生投入巨大，但由于技术瓶颈和资源配置不当，导致医疗卫生支出效率不佳。2011—2014年Malmquist指数持续下降9.5%，主要原因是技术进步放缓，从而使效率值降低。2015年后，Malmquist指数稳步提升至2019年的0.991，相较于2014年全要素生产率上升幅度高达13.52%，主要得益于技术进步效率的提升。然而，该期间的Malmquist指数均小于1，说明医疗资源的配置水平没有随着医疗卫生支出的增加而提升。

综合技术效率指数能够反映各地区医疗卫生投入由于当地医疗技术进步或者规模投入成本的降低而引致的医疗卫生产出增加。这是因为综合技术效率指数同时受到纯技术进步指数和规模效率指数的影响。2011—2019年间，全国各省医疗卫生综合技术效率保持平稳状态，总体在1.0上下略微浮动。综合技术效率均值为0.996，意味着2011年以来政府对医疗卫生服务总体组织管理水平是细微下降的，而从规模效率和纯技术效率可以看出各省管理水平和技术都有一定程度的下降且尚未达到规模经济。

五、国家审计对地方政府医疗卫生支出效率影响的实证分析

（一）样本与数据来源

本文选择了我国30个省份（西藏和港澳台除外）2011—2019年的数据作为研究样本。相关数据主要来源于《中国审计年鉴》，部分最新年限数据手工收集于各地区审计厅门户网站《审计结果公告》等相关文件。

（二）变量选择说明

1.被解释变量

被解释变量是以每个省份为单元计算其投入产出的综合技术效率，即效率值。

2.解释变量

本文采用国家审计的揭示功能、抵御功能和预防功能作为核心解释变量，借鉴李丽等[ 12 ]的研究，通过表3中方法计量国家审计三大功能。

3.控制变量

除了重点关注国家审计功能对医疗卫生支出效率的影响外，本文还借鉴相关文献设置了以下控制变量：对外开放程度（FDI）、经济发展水平（GDP）、财政充裕度（REV）和医疗卫生支出比重（RAT）。通过表3方法分别进行计量。

（三）模型设立和实证分析

考虑到国家审计功能发挥的滞后性，对各项功能进行滞后一期处理，根据上述指标，建立如下回归模型：

1.描述性统计分析

如表4分析结果所示：医疗卫生支出效率的平均值和中位数分别为0.75和0.74，表明整体上我国医疗卫生支出效率处于中等水平。审计揭示功能的均值和中位数分别为8.62和8.63，标准差为0.95，说明各省审计特派办发挥的揭示功能和效果比较稳定，总体差异度不大。审计抵御功能的均值和中位数分别为-0.81和-0.83，标准差为1.19，说明各省审计机关抵御功能的发挥有待进一步提升，总体效果一般。审计预防功能均值和中位数分别为5.12和5.28，标准差为1.34，说明各省的审计机关预防功能有较大差异。审计综合治理功能均值和中位数为负，且标准差很大，说明各省审计机关综合治理功能发挥存在很大地区差异，且综合治理效果尚存很大进步空间。对外开放程度均值和中位数分别为6.57和6.47，标准差为1.37;经济发展水平均值和中位数分别为9.75和9.82，标准差为0.88;财政充裕度均值和中位数分别为7.58和7.63，标准差为0.83;医疗卫生支出比重均值和中位数都为0.08，标准差为0.02。以上说明各省在医疗卫生方面财政投入比例差异不大，国家醫疗政策宏观调控步调基本一致。

2.相关性分析

表5列示了主要变量之间的相关系数，其中审计预防功能与医疗卫生支出效率显著正相关，初步验证假设3。其他核心变量在相关性检验中表现为不显著。核心变量之间的相关系数均小于0.7，且其vif值也小于10，不存在严重共线性问题，适合多元回归分析。

3.国家审计对医疗卫生支出效率的影响

分析表6中的回归实证结果，可以发现：

国家审计揭示功能与医疗卫生支出效率显著正相关，假设1得到验证，说明国家审计的揭示作用对医疗卫生支出效率有正向影响，审计机关可以向卫生部等有关部门揭示医疗卫生财政资金未有效落实和使用效率低等问题，以此督促相关部门处理和整改。由于医疗卫生自身特点，与公众生命健康安全息息相关，在审计机关的揭示功能作用下，会引发社会公众和媒体高度关注，促进了公众对相关医疗卫生部门的监督，从而再次促进医疗卫生支出效率的提升。

国家审计抵御功能与医疗卫生支出效率在1%的水平上显著为正，说明国家审计可以发挥其抵御功能促进我国医疗卫生支出效率提升，假设2得到验证。抵御功能由审计处理处罚措施和建议机制联合组成，为使审计处理处罚和建议措施效果相得益彰，审计机关可在发挥其揭示功能的基础上，根据所查处问题予以严厉处理处罚，并提出建设性意见。

国家审计预防功能与医疗卫生支出效率显著为正，假设3得到验证。表明政府审计部门向司法部门移交违规事项的行为起到了強烈的震慑作用，在司法部门的落实跟进下，政府机关及企事业单位形成警戒心理，从而将一些医疗卫生财政支出方面的违规行为扼杀在源头，有效发挥了国家审计预防功能。

国家审计综合治理功能与医疗卫生支出效率在1%的水平上显著为正，假设4得到验证。说明在国家审计揭示、抵御和预防三大功能联合作用下，对我国医疗卫生支出效率提升有显著的推动作用。国家审计综合治理功能发挥得越好，越能有效推进医疗卫生支出效率提升。

控制变量方面，对外开放程度显著为负，说明地方政府可能过度追崇国外先进医疗技术和高昂设备，忽略了其成本效益且削减了国内医疗研发投入，抑制了医疗卫生支出效率的提升。经济发展水平显著为正，说明随着各省总体经济发展水平的提升，在各领域各行业均形成了规模经济效应，从而提升了医疗卫生支出效率。财政充裕度显著为负，说明地方政府财政收入越充裕，医疗卫生支出效率反而下降，侧面反映出随着医疗卫生资金的逐步充盈，资金绩效管理的深度和广度却不足，造成资金使用效率低下的后果，抑制了医疗卫生支出效率的提升。医疗卫生支出比重指标显著为负，说明由于存在资金管理松懈和资源浪费等问题，随着医疗卫生资金投入的增长反而不利于医疗卫生支出效率的提升。

4.稳健性检验

（1）替换回归模型稳健性检验

本文进行了如下稳健性检验：使用Tobit回归模型检验国家审计功能对医疗卫生支出效率的影响，从表7中可以看出，国家审计揭示、抵御、预防和综合功能均与原模型一致显著正相关，因此主要结论保持不变，通过了稳健性检验。

（2）替换核心解释变量衡量方法稳健性检验

为检验上述回归结果的稳健性，借鉴张龙平等学者衡量国家审计功能的方法，对EXP、PRO和PRE衡量方法分别进行替换。其中，EXP的衡量方法替换为审计查出主要问题金额的自然对数，PRO由被采纳审计建议数量代替，PRE衡量方法变更为移送司法机关等有关部门处理人员数量加1的自然对数。替换核心解释变量后的回归结果如表8所示，均与原回归结果一致，说明结论稳健。

六、结论与政策建议

本文首先运用DEA模型分析方法，从时间维度分析全国各省医疗卫生支出综合技术效率和全要素生产率，然后主要考察国家审计对全国各省医疗卫生支出效率的影响。研究发现：国家审计综合治理功能可以显著提升医疗卫生支出效率，其综合治理效果主要源于审计揭示、抵御和预防功能。上述发现为国家审计在促进医疗卫生支出效率提升中发挥作用提供了经验证据，对医疗卫生事业发展具有重要意义。

虽然本文研究表明国家审计可以有效促进医疗卫生支出效率提升，但目前我国医疗卫生支出效率仍处于下降趋势，反映出这种作用的发挥尚存很大提升空间。为促进国家审计对我国医疗卫生支出效率提升作用的充分发挥，提出以下政策建议：

1.国家审计揭示功能方面：首先，努力揭露和查处公立医院及医疗卫生相关部门违法违规问题，向司法机关和纪检监察部门移交犯罪案件线索;其次，通过多次组织对卫生、社会保障等医疗相关资金的审计和监督，切实保障人民群众的权益;最后，通过网站和报刊等媒体向公众报告法律允许范围的审计结果，降低信息不对称产生的道德风险。

2.国家审计抵御功能方面：在全面揭露医疗卫生支出问题的基础上，审计机关应坚持从医疗卫生支出入手， 从合规性审计与绩效性审计两方面同时出发，将审计所查处问题有效融入制度完善中，密切注意公立医院和卫生部门的各种决策实施情况，提出标本兼治的意见。

3.国家审计预防功能方面：通过审计监督对影响公立医院正常运行的风险进行预警，对危害公立医院健康运行的行为进行震慑。根据揭示和查处的问题，积极关注并发现医疗卫生支出方面存在的薄弱环节和潜在风险，及时提出对策性建议，促进国家卫生政策措施的贯彻落实，维护人民群众的根本利益。

为有效促进我国医疗卫生支出效率提升，国家审计作为国家治理的“免疫系统”，理应充分发挥其“免疫系统”功能，立足调整与完善国家审计抵御功能，促使三大功能相辅相成，统一于国家审计实践中，提升医疗投资决策科学性、效率性和效果性的监督评价力度。另外地方政府应平衡对外开放程度、经济发展水平和财政状况，为国家审计创造良好的环境，推动其促进医疗卫生支出效率提升作用的进一步发挥。

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