Padua血栓评估模型临床使用现状及分析

余静 田鹏 李玲

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）包含深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism, PE)，它是指由于各种原因血管内的血液发生凝结，使血管部分或全部堵塞的疾病。DVT和PE是一种疾病的两种不同阶段，即患者发生DVT后，血栓脱落造成PE，PE作为DVT的并发症，往往使患者病情复杂、凶险，可使患者突发死亡。在心血管性疾病中，VTE发生率排在第三位[1], 仅低于急性冠脉综合征和脑血管意外。国内一项调查[2]表明VTE的发生率为2.5%,比国外报道的0.1%～0.9%更高,同样高于亚洲人群发病率0.006%～0.02%。另一项流行病学调查显示2007—2016年我国90家医院住院病患VTE发病率呈升高趋势[3]，VTE具有高发病率、高病死率,且可预防的特点,因此早期及时准确评估和规范诊疗变得至关重要[4]。由于VTE受种族、生活方式、疾病谱的影响,不同的国家和地区有适合他们自己的风险评估工具及诊疗指南[2]，常见的主要有 Padua评分[5]、Geneva评分[6]、Caprini评分和Wells 评分[7]等。美国胸科医师学会(american college of Chest Physicians, ACCP)推荐使用Padua评分对内科住院患者进行VTE风险评估分层[8]。《中国血栓性疾病防治指南》2018版中亦建议使用Padua血栓评估模型测评内科住院患者VTE的发生风险[9]。本文就Padua血栓评估模型的使用现况进行综述。

1 Padua血栓评估模型介绍

Padua血栓评估模型是2010年Barbar[5]在Kucher等[10]评分基础上提出的一个新的风险评估模型，该模型共有11个危险因素，包含活动性肿瘤、既往VTE病史、近期（≤1月）创伤或手术、年龄和血栓倾向等，每个危险因素赋值1～3分，总分20分，根据评估得分将其分为低危(＜4分)和高危(≥4分)[11]两个危险度。Barbar使用该模型在1180例内科病患中进行了单中心的前瞻性研究，其中39.7%的患者被归类为血栓形成的高风险，在高风险人群中，未采取血栓预防措施的患者VTE的发病率为11.0%，接受预防措施的患者中仅有2.2%出现VTE，由于采取充分的预防措施（药物、机械预防），VTE事件的发生率降低了80%以上，而因预防相关引起的出血率仅为1.6%[5]，收益远高于风险。可见这一模型的建立，为临床有效识别VTE高危患者提供了简便、安全、有效的方法。

2 Padua血栓评估模型的应用

Padua血栓评估模型适用人群广，临床可操作性强,在国内患者中进行了较多验证[12]。有研究[13]表明采用Padua血栓评分筛选VTE高风险住院患者的特异度高，对内科住院患者VTE的预测价值高。代俊利等[11]应用不同评估模型分别评价住院肿瘤患者深静脉血栓形成的预测价值,结果显示血栓组Padua、Caprini和Wells 模型所得评分均明显高于对照组，Padua量表曲线下面积AUC 0.87±0.02最高，表明其在预测肿瘤住院患者VTE方面价值最高,这与张新娣等[14]的研究结果一致。李巍等[15]采用Padua血栓评估模型预测脑卒中并发VTE的效能，受试者工作曲线ROC显示，当Padua血栓评估模型风险分层界值为4分时，AUC为0.762，提示Padua血栓评估模型对急性脑卒中后是否并发VTE风险具有较好的预测价值。这与Zhou等[16]、单淑慧等[17]、杨如等[18]等研究结果一致。VTE的形成条件包括血液淤滞、高凝状态和血管壁损伤[19]，而新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者由于全身炎症反应，组织缺血、缺氧导致血管内皮损伤及组织因子释放，从而激活外源性凝血通路，促使血栓形成[20]。有研究[21-24]报道新冠病患中有20%会出现凝血功能障碍，且在危重症患者中D-二聚体升高的占比更高,COVID-19患者为VTE的高危人群。高伟等[20]对212例COVID-19中PADUA评分≥4分的46例（其中22例合并VTE）患者进行研究分析得出Padua血栓评估模型能对血栓危险进行有效分级，Padua评分≥6分（AUC 0. 938，敏感度为63. 6%，特异度为95.8%对COVID-19患者的诊断有较高的特异性,较高的PADUA评分亦与COVID-19患者的院内预后不良相关[25]。PADUA血栓评估模型用于慢阻肺患者[26-27]、重症患者[28]、老年患者[29]VTE风险研究取得相似结果。而在对糖尿病患者测评VTE风险的研究[4,30]表明Padua模型测评内科住院2型糖尿病患者发生VTE的效能较差，该评分没有修正的Geneva评分、Wells 评分预测价值高，他们认为可能是PADUA评分系统不包含高血糖、高血脂、低蛋白血症等2型糖尿病患者易合并的常见的VTE危险因素。而刘志英等[31]在2型糖尿病患者急性肺血栓栓塞症的预测价值研究中却表明Padua量表预测价值高于修正的Geneva评分,与Wells PE评分的预测价值相当;但3种评分预测价值有限。

3 PADUA评估表应用局限

世界范围内使用的大多数VTE风险评估模型都是通过专家共识或回归分析得出，以识别风险因素，并且都存在一个或多个缺陷。虽然PADUA血栓评估模型在内科住院患者中应用广泛且有较高的应用价值，但也有一些研究表明该模型在临床应用中存在一定的局限。

3.1 危险等级划分欠准确

有学者表示Padua评分对住院患者VTE的危险分层效果不理想、难以有效预测VTE的发生，PADUA评估表目前将危险度分层为低危(＜4分)和高危(≥4分)，在肿瘤、瘫痪等高危人群中，使用PADUA预测模型进行测评时，大部分患者评分大于等于4分，对于这样的高危患者不能再进行具体划分，从而可能造成治疗过度。Vardi等[32]在1080例脓毒血症患者中对该量表进行验证，其中高危患者占71%，未采取预防措施下症状性VTE发病率为1.24%。在王欣等[2]的研究中也证实该模型的敏感度较好, 但特异度不高, 导致部分较低VTE风险患者被划分至高危组，若依据指南积极预防，势必会增加出血等不良事件。周冰荣等[3]将159例内科PTE患者纳入研究, 使用PADUA量表对该159例患者进行评估，结果显示Padua量表低危组（90例， 56.6%) 的PTE患者反而多于高危组（69例，43.4%) ,与理论结果不一致。

3.2 危险因素及权重分配不合理

VTE与种族背景和疾病谱密切相关，由于不同的人群特征和疾病谱, 会产生偏倚, 而且在人种、体质、生活习惯、文化等方面存在差别, 故PADUA评分中的危险因素并不完全适合于我国, 在国内应用时具有一定的局限性[33]。

3.2.1 危险因素较少 PADUA模型包括11个危险因素，其中虽已包括心脏衰竭、呼吸衰竭、心肌梗塞、脑卒中、感染、风湿性疾病等疾病因素，但中国已进入高龄社会，在内科住院患者中，特别是老年患者多病共存日益突显，如伴有高血压、糖尿病、冠心病、高血脂等，可导致静脉血栓形成的风险增加[34]。有研究[35-37]显示高血压是中老年病患发生VTE的主要原因。此外，中心静脉置管、抗肿瘤治疗、机械辅助通气、永久性起搏器置入等在内科住院患者中是很常见的诊疗措施，李积凤等[38]的研究指出中心静脉置管等以上治疗措施能够增加VTE患病风险，危险因素与患病风险呈正相关。有Meta分析[39]亦显示年龄、长期卧床、中心静脉置管、1月内大手术史、恶性肿瘤、严重的肺部疾病、心力衰竭等是我国内科住院患者发生VTE的主要常见危险因素。而PADUA模型并未包括以上所有国内患者发生VET的常见危险因素，模型中危险因素偏少。此外，李金玉等[28]在其病例对照研究中发现女性VTE 的发病率（56.6%）高于男性（34.1%），这与国内其他研究有差异，但与国外研究结果相似，故还需进一步研究。

3.2.2 危险因素定义不够明确及权重分配欠合理PADUA评估模型中激素治疗该条目未明确给出是雌、孕激素还是糖皮质激素，故在使用PADUA血栓评估模型测评时有一定选择偏倚。另外国内相关研究[2-3]得出肥胖与预测VTE风险无关，且西方国家肥胖标准为30,而亚洲国家以此为标准的肥胖发病率低[40]，使用该量表不一定能高效识别我国VTE高危人群。韩国的一项研究修改了肥胖的定义，认为体质指数≥25为肥胖，修改后识别高危患者的比例由87.8%上升到92.9%。此外，该模型包含易栓症、蛋白S或C缺乏、Leiden v因子、凝血酶原G20210A突变等非我国患者常规检查项目，且相应疾病我国患者发生率极低，此条目对于我国患者形同虚设，且权重达到3分，故在一定程度上会影响该量表测评准确性[2,13,35]。Padua量表中的危险因素赋值权重比基于西方人数据建立，其中活动性恶性肿瘤/化疗这一因素权重为3分, 而在王欣的研究中血液科和肿瘤科患者这一危险因素非常常见, 致使这两个科室高危患者占比较高, 虽然这两个科室的VTE预防率较低, 但症状性VTE发病率并不高, 提示该模型可能过高估计了活动性恶性肿瘤/化疗的权重, 权重分布并不完全适用于我国人群[2]。

4 小结

VTE临床发病隐匿，症状不显，易造成漏诊、误诊，尽早识别患者院内发生VTE的危险因素对于预防其发生具有重要意义。目前国外对于VTE风险评估模型的研究已经比较成熟，而国内研究起步较晚，临床大都直接搬用国外的预测模型使用，Caprini评估表主要用于外科住院患者，而内科住院患者VTE的测评使用Padua评估量表，该量表在评估肿瘤、重症、呼吸、老年、新冠患者VTE风险有一定价值，经采取预防措施可以降低患病率，但在实际使用中，亦发现该量表存在一定的局限性不能准确评估VTE风险，造成预防不足或者治疗过度。VTE发生率与种族背景和疾病谱密切相关，该量表基于西方人群数据建立，其中某些条目如Leiden v因子、凝血酶原G20210A突变在我国人群发病率极低，另按此模型肥胖的标准，国人肥胖发生率亦低下；且活动性恶性肿瘤/化疗这一条目的权重分配欠合理，从而影响测评准确性。PADUA评估表虽操作简单，临床医务人员可操作性强，但其危险因素偏少不能真正有效识别我国高危人群，此外还有学者[41]认为VTE发生率差异的另一种可能的解释可能是由主治医师进行的风险评估不正确，在PADUA量表的所有11个变量中，行动不便是唯一的主观变量（可能会被错误地评估），且此变量权重为3分。因此临床应用PADUA量表时应根据不同病种患者特别是VTE高危人群的疾病特征，增加相关疾病特有的危险因素，并根据不同评定等级制订更为详细、更具指导意义的预防方案。

综上所述，VTE与种族背景和疾病谱密切相关，中国人与西方人在疾病风险评估方面有所不同。因此，找到潜在的VTE危险因素并开发专门针对中国住院患者的预测模型至关重要。