三主体预警联动模式在48例全髋关节置换术围术期下肢静脉血栓预防中的应用报告

罗翠芳 欧阳莉 吴晶

全髋关节置换术指借助于手术技术以人工关节假体对病变/骨折髋关节加以替代的治疗方式，在关节结构及功能重建、疼痛控制方面积极效应显著[1]，但在接受该类手术疾控干预的病例中，下肢深静脉血栓（DVT）发生率极高[2]，因致命性肺栓塞而死亡者为数不少[3]，对下肢静脉血栓栓塞症（VTE）做出积极预警对于降低伤害与挽救生命发生至关重要[4]。三主体预警司职联动护理指医护患三大疾控主体以各自疾控优势与职责就某一并发症或不良结局形成联动预警的管理模式[5]，在骨科创伤性手术病例下肢深静脉血栓（DVT）防控中的积极性已获证实[6-7]，本研究尝试采用三主体预警司职联动模式对全髋关节置换术患者进行围术期下肢静脉血栓预警管理，效果较好。

1 病例概况

选择2019年1月—2020年6月收住于医院的全髋关节置换术病例48例为研究对象，其中男25例，女23例。平均年龄66.95±7.59岁。股骨颈骨折者17例，股骨头无菌坏死者20例，髋关节发育先天性不良者5例，全髋翻修者6例。本组全髋关节置换术护理对象入院时 DVT风险评估累计值在6～9分，平均 7.57±1.40分，提示均为围术期DVT高危病例，干预后成功预警2例DVT病例，超声检查示腘静脉VTE形成，发病率为4.17%。

2 实施方法

自入院至出院，医师护士患方均以下肢深静脉血栓有效预警为主题，依据各自角色与职责完成司职活动，并在各自司职的同时做好三主体间的密切沟通与互动，实现司职联动预警目标。

2.1 入院当日司职联动

医护联动进行下肢DVT风险评估，评估内容与赋分标准为：长期制动、高凝状态各赋3分，最近创伤/手术赋2分，心力衰竭和（或）呼吸衰竭、急性风湿性疾病、卧床、≥70岁、肥胖、急性传染病、持续激素治疗各赋1分，评分累计值在3～6分者为静脉血检风险较高，评分累计值在7～9分者为高危，评分累计值大于9分者为极高危。护理人员指导协助完成安全搬运与卧床体位安置，解除可能存在的各类患肢压迫，就手术价值、安全必要性行科普宣教，解除患方疑虑，就DVT风险性与危害性做专项教育沟通，强调围术期DVT预防监测三方协作之重要性，依医护联合初评结果完善DVT预警床头标识，告知基本及物理预防方式；医师完成必要的相关检查，包括胸片、ECG、血凝、血常规、脑钠肽、超敏肌钙蛋白等检查，就病情行充分评估，指导患方做出正确的DVT预防策略选择；患者配合戒除烟酒、通二便以及扩心肺等活动，合理饮食摄取，正确卧床休息，开展积极的下肢主被动锻炼，及时汇报预防用药后不良反应。

2.2 术前1日

护理人员开展术前沟通，引入同伴教育，增进患方手术价值认知认同度，细致分析围术期下肢DVT成因与后果，促成患方足够的重视度与配合意识，规范化停用DVT 预防抗凝用药；医师对术前检查信息进行汇总查看，包括血凝、循环、超声、双下肢股腘血管检查等，对原发病行积极控制，维持护理对象内环境平衡，对手术时长、出血、DVT风险行充分预测，知情同意书签署；患者遵嘱摄入易消化清淡且营养丰富饮食，按时禁食禁饮，维持充足睡眠，观察与及时汇报双下肢循环异常变化信息，积极遵医嘱完成下肢主被动肌肉收缩锻炼。

2.3 手术当日

护理人员术前系统化讲解术程、麻醉方式及术时配合要点，术后以手术时长、损伤度、失血情况等行DVT预警再评估并使床头预警标识与再评估结果相符，术后无禁忌前提下将DVT预防用药方案及时恢复，专项告知术后下肢DVT常见特征，重点叮嘱护理对象在胸闷不适出现时即刻汇报至医护人员处；医师完成术后血常规必查项目，注意维持患者体液平衡，进行髋正侧位片复查；患者术后回归病床后完成患肢抬高配合以促静脉之回流，遵嘱吸氧与深呼吸，继续开展下肢主被动肌肉收缩锻炼活动。

2.4 术后1～3日

护理人员按一级护理标准完成病房巡视，对患者双下肢周径加以准确正确测量，强调告知术后1～3日系DVT高发期引起患方重视，协助患者完成良好术后镇痛，指导患者循序渐进式正确开展患髋无痛功能锻炼活动，教育督导患者完成有效的翻身拍背活动以发挥助咳效应，严格规避患髋的过度外旋、屈曲情况；医师对血凝、 D- 二聚体、循环容量、血小板分布宽度以及纤维蛋白酶原等指标进行严密监测；患者配合完成股四头肌、腓肠肌收缩锻炼，对患髋之恢复情况行自我评估，维持紧密的医护患沟通。

2.5 术后4日至出院

护理人员于术后4日时再行DVT预警评估并完成床头标识的相应调整，安全陪伴患者完成首次下床行走，按二级护理标准提供服务，按时完成血栓预防抗凝用药护理，对切口愈合行密切观测；医师对活动后切口内血肿形成情况加以严密关注，出院时对高危患者实施双下肢股腘血管探查，出院指导中重点给出个性化术后康复锻炼方案与合理化建议，做血栓预防抗凝口服用药专项指导；患者下床活动前请医护工作者做出血栓评估并请护理人员安全陪护，出院后严格遵嘱抗凝用药，定期就D-二聚体等相关指标进行检查监测。

3 经验与体会

三主体司职联动模式强调医护患三大疾控主体角色在治疗康复全程中的各自切实履职与紧密联动协作[8]，在复杂护理问题解决中极具有效性[9]。三主体预警司职联动模式指医护患三方对某一护理风险及不良结局通过各自司职与有效互动协作，实现对风险及不良结局的先知先觉性警示，争取早期干预控制的机会。朱肖星等[10]研究者指出，血管壁内膜受损、静脉瘀滞以及血液高凝状态系公认的静脉血栓要素成因，单一因素无法形成DVT，这决定了DVT形成的复杂性，而DVT风险存在于全髋关节置换术全程且存在复杂性与全程性兼具的属性，要求更具科学实用严谨性的护理模式来加以解决。本研究将三主体预警司职联动模式应用于全髋关节置换术围术期DVT风险管理中，针对分布于该类手术围术期全程中各个环节的DVT复杂性风险因素，按照医护患三主体在防控各风险因素中所应完成的任务及相互间所应开展的沟通互动反馈等，设计严谨周密的司职联动方案，充分激发了医护患三方共同参与DVT预警活动的主观能动性，切实发挥了医护患三主体在专项预警管理活动中的各自优势，确保在全髋关节置换术围术期各节点均能做到DVT预警评估的及时适时性及高精准度，三主体各自所承担的预警任务合宜、严谨，彼此间的预警联动机制紧密无隙有效，以全方位的监控预警体系成功预警2例 DVT 的发生，超声检查确认腘静脉 VTE 形成，发病率为 4.17%，与尹星华等[11]研究结果相近，证实了三主体预警司职联动模式在全髋关节置换术病例围术期DVT预警中的积极效应。