集束化管理在新冠肺炎定点医院物体表面消毒中的应用效果

刘珊 张娟娟 王瑞敏 平东兰 祁文涛 闫会敏

新冠肺炎定点医院作为集中收治新型冠状病毒患者的医疗机构，面临着预防医务人员零感染的巨大压力[1-2]，石家庄市第五医院作为石家庄市新冠肺炎定点收治医院，主要收治本土及境外确诊患者及无症状感染患者，在2021年1月又被指定为新冠肺炎康复定点医院。集束化管理是将一系列基于证据的、相互关联的干预措施组合在一起形成的管理方案。该方案常常包括3～5项简单明确、操作性强的循证实践措施，各措施之间具有逻辑关联性，能达到整体大于局部的效应[3]。为降低新冠病毒在院内的传播风险，实现医务人员零感染，我院以《医疗机构消毒管理规范》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等行业标准为依据，制订了医院物体表面消毒的集束化管理措施，效果满意，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2020年6—10月隔离病房门把手、开关、床头柜等各类物体表面标本544份、隔离病区医务人员190名作为对照组，2020年11月—2021年3月隔离病房门把手、开关、床头柜等各类物体表面标本523份、隔离病区医务人员178名作为观察组。两组物体表面标本提取时间、采集人员比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组医务人员性别、年龄、学历、职称比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法

对照组常规每日两次病房、医办室和护理站物体表面和地面消毒。观察组成立由感控科、护理部、医务科组成的集束化干预小组，小组查阅及参考医疗机构消毒管理行业标准、物体表面消毒等相关文献，结合我院实际情况，制订新冠肺炎定点医院物体表面消毒集束化管理策略，具体策略如下：

1.2.1 建立三级督导检查机制，实施全覆盖、无缝隙网格化管理 建立主管院领导、感控科、科室院感监督员三级督导检查机制。设置科室院感监督员及各班次院感监督员，负责检查每日、每班次隔离病区空气消毒、物体表面消毒等消毒措施落实、医务人员手卫生及防护用品正确使用情况。感控科专职人员对全院院感防控区域实施网格化管理，每日检查网格化责任区域的消毒隔离、医务人员手卫生、防护用品正确使用、工作流程落实等院感防控工作落实情况。主管院领导每周抽查关键控制环节、关键控制点和关键控制措施。

1.2.2 筛选高频接触物品，制订思维导图

（1）调查医务人员对物体表面消毒方法掌握情况：采用“感染防控调查表”调查医务人员对手卫生、消毒隔离方法等知识了解程度。调查结果显示护理人员对消毒隔离方法了解程度虽高于临床医疗、检验、影像功能、管理工作人员，但部分人员仍未完全掌握高频接触物品、消毒频次、消毒方法等细节问题。

（2）调查不同分区高频接触物品：根据规范要求[4]，对高频接触的物品需增加消毒频次。对发热病区环境进行观察，列出发热病区清洁区、潜在污染区、污染区所有物品，制订“隔离病区手接触物体表面频次调查表”。院感监督员观察医师、护士各3名6:00～20:00手接触不同物体表面的次数，护士根据护理级别观察一级、二级护理各3例患者6:00～20:00活动、用餐、治疗过程中手接触不同物体表面的次数，最后筛查出不同分区中手接触频次较高的物体表面。

（3）引入思维导图：确定第一中心关键词“隔离病区物体表面消毒工作要点”，向外扩散出“清洁区”“潜在污染区”“污染区”，“污染区”继续扩散“发热病区”“发热ICU”“发热门诊”次级关键词，最后扩散为消毒时间、消毒方式、消毒步骤等具体工作要求。隔离病区清洁消毒工作由专业医务人员根据思维导图执行。

1.2.3 制订精细化物体表面消毒流程，明确不同诊疗区域、不同患者病室消毒要求。

（1）制订“新冠病毒肺炎咳嗽患者物体表面消毒流程”：根据不同症状的患者，制订不同的物体表面消毒流程，对有咳嗽症状的患者房门贴醒目标识，明确各物体表面消毒的顺序，早班6:00增加一次消毒。

（2）制订“重点关键部位物表消毒流程”：明确预检分诊、发热门诊、放射科、转运车、核酸采集区域等重点关键部位物体表面消毒时机、频次等要求。

1.2.4 加强手卫生管理，提高手卫生依从率及正确率

（1）完善手卫生设施：全院所有诊疗区域均使用非手触式水龙头，降低交叉感染风险。

（2）准备充足的手卫生耗材：医院准备充足的速干手消毒剂，由医院负担成本，无需科室支出，提高医务人员手卫生依从性。

（3）多种形式开展手卫生培训，提高培训效果：通过现场培训、知识竞答、手卫生创意视频比赛等多种形式开展手卫生培训，每一批次隔离病区医务人员培训考核合格后方能上岗。

（4）强化督导作用：手卫生依从性落实院级、科级二级督导机制。各班次院感监督员落实实时督导，科室院感监督员每天督导，感控科专职院感监督员不定期现场督查。同时，感控科专职院感监督员采用监控录像直接观察法隐蔽观察隔离病区医务人员手卫生执行情况。

1.3 观察指标

（1）隔离病区新型冠状病毒检测阳性率：隔离病区清洁区、潜在污染区随机采样进行新型冠状病毒检测，污染区终末消毒后30 min内采集标本进行新型冠状病毒检测。

（2）医务人员手卫生依从性：手卫生指征参照手卫生的接触患者前，清洁/无菌操作前，接触患者血液、体液、分泌物后，接触患者后，接触患者周围环境后，穿戴防护用品前，脱摘防护用品前、中、后，离开病区前8个时机确定，采用“手卫生依从性调查表”观察记录科室、姓名、手卫生指征、是否实施手卫生、手卫生实施是否正确。每名医务人员被观察1次手卫生时机，每次手卫生时机观察手卫生揉搓步骤、揉搓时间是否正确。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料组间率的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组隔离病房物体表面新型冠状病毒检测阳性率比较

干预后，观察组隔离病房物体表面新型冠状病毒检测阳性率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 两组医务人员手卫生执行依从率比较

干预后，观察组医务人员手卫生执行依从率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组医务人员手卫生执行正确率比较

干预后，两组医务人员手卫生执行正确率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

3.1 集束化管理能有效降低物体表面新型冠状病毒检测阳性率

病区空气与物体表面清洁、消毒为医疗机构感染控制工作的基础，但周萍等[5]的研究认为，在新型冠状病毒肺炎流行期间存在定点医院物体表面清洁落实率低的现象，姚希等[6]在全国范围内多中心的调查研究发现，部分医疗机构对普通病区的环境消毒及监测过度,而少部分医疗机构对重点部门环境消毒落实不到位。分析原因可能与消毒人员知识储备不足、依从性差、制度流程不贴合临床、管理粗放等有关[6-8]。隔离病房环境污染为引起医院感染的非常重要的危险因素，高频接触物体表面更是最为重要的因素,加强高频接触物体表面的清洁消毒,在医院感染防控中起着重要作用[9-10]。高频接触物品的筛查，确定了手高频接触物体表面的部位，为后期环境检测采样点的选择提供了科学依据，也为干预方案制订增加手高频接触部位清洁消毒频次提供了有力证据。集束化管理能提高物体表面清洁质量，减少耐药菌在医疗机构的传播，避免医院感染的发生[9，11-12]。集束化管理重在措施的准确落实。本研究集束化管理中的明确高频接触物品、制订精细化物体表面消毒流程、引入思维导图能够使繁琐、抽象的感染控制制度具体化、形象化、条理化，形成层次分明的图、表，有利于增强护理人员对各个环节的理解、理清思路、避免遗漏。同时，在隔离病区由专业的医务人员负责环境、物体表面消毒工作，能有力提高消毒质量，避免交叉感染发生。

3.2 集束化管理能有效提高医务人员手卫生执行依从率

李露池等[2]的研究中在定点医院隔离病房污染区医务人员的手标本中检出新型冠状病毒，说明定点医院隔离病房医务人员如不正确、及时进行手卫生，就有可能通过双手将新型冠状病毒传播到其双手所接触到的任何部位。这就给定点医院隔离病房物体表面清洁消毒工作带来了极大挑战。强调环境物体表面清洁消毒同时，应重视手卫生管理，才能事半功倍，否则事倍功半，浪费人力物力。本研究对医务人员手卫生知识知晓情况、手卫生执行情况进行调查，发现医务人员对新冠病毒肺炎疫情期间增加的手卫生指征[13]掌握不全。手卫生执行时接触患者的血液、体液、分泌物后及脱摘防护用品前中后为依从性最好的时机，接触患者前为依从性最差的时机，这与张湘湘等[14]、孙惠惠等[15]的研究相一致。这提示了管理者在对医务人员进行手卫生培训及督导时更应关注接触患者前手卫生的时机。虽然在新型冠状病毒肺炎疫情的大背景之下，医务人员的手卫生依从率有一定提高，但手卫生依从率的维持仍任重道远，需要感控、医疗、护理等专业共同的努力。

4 小结

本研究在感控科、医务科、护理部共同参与下制订了新型冠状病毒肺炎定点医院物体表面消毒集束化管理方案，结果表明集束化管理能够有效降低物体表面新型冠状病毒检测阳性率，提高医务人员手卫生执行依从率。但本研究仅在一所医院实施，样本量较小，可进一步扩大样本量进行研究。医务人员手卫生执行依从率虽然有了一定程度的提高，但医务人员在疫情常态化背景下的依从率仍有继续改进的空间。