叙事护理在临床和教学应用中的研究进展

成玲 陶月仙

随着整体护理观的兴起，人文护理越来越受到人们的重视，而叙事作为人文回归医学的产物，逐渐成为护理领域的研究新热点。叙事护理起源于叙事医学，强调用尊重、谦卑、好奇的态度进入讲者的故事，深入了解其问题故事，帮助实现故事意义重构，启发对方多角度思考自身故事，从而发现自身潜在力量，达到疗愈心灵的目的[1-2]。目前，在重视人文关怀的背景下，融入叙事理念的整体化护理已成为了时代趋势，国内外学者对叙事护理的研究也逐渐由关注层面转向干预层面，并进行了大量的研究探讨，期望通过叙事护理式干预，改善患者的情感体验、和谐护患关系、提高护理工作效率和护理人员的人文关怀能力[3]。本文以叙事护理的应用领域为关注点，通过对相关文献进行回顾并分析，探讨叙事护理的研究应用现状、目前存在的问题和未来的研究方向，为今后的研究和探讨提供参考和依据。

1 叙事护理的内涵

20世纪末，护理学中出现叙事理念，叙事护理概念起源于2001年美国Rita Charon教授提出的叙事医学理论[4-5]，2013年姜安丽教授率先将叙事的理论和实践引入我国，开展了大量的叙事护理探索性研究[6]。关于“叙事护理”的概念，至今尚无统一的定义。Boykin等[7]认为叙事护理是为一种恢复护理人文性和艺术性的手段。Sandelowski认为叙事护理是护理中科学与人文的交融，以及对经受疾病伤害的患者整体性的保存，是实现护理独特性的方法[8]。Aloi[9]将叙事护理定义为利用叙事帮助患者抛弃过去消极的生活故事情节，建造新的、有积极意义的故事，使患者发现自身力量和潜力的一种护理干预方法。我国学者姜安丽[6]认为叙事即讲故事，叙事护理即将讲故事的方法用于护理领域中，有叙事能力的护士通过倾听患者疾苦境遇的叙述，见证、理解、体验并回应其叙述的护理实践。黄辉等[3]认为叙事护理是护理人员通过对患者的故事倾听、吸收，帮助患者实现生活、疾病故事意义重构，并发现护理要点，继而对患者实施护理干预的护理实践。综上，笔者认为叙事护理即有叙事能力的护士通过对患者叙述的倾听，帮助患者将消极的自我认同转变为积极的自我认同，实现自我改变的护理实践。

2 叙事护理的应用领域

尽管叙事护理在国内外还未形成统一的概念，但国内外学者已经开始对叙事护理进行广泛地研究探讨，并在较多领域进行了实证应用研究。本研究将从叙事护理应用于临床护理、护理管理、临床教学、院校教学4个方面展开探讨。

2.1 叙事护理在临床护理中的应用

2.1.1 叙事护理在临床患者中的应用 近年来，国内外护理学者多以叙事护理的意义为切入点，在临床患者中展开叙事护理临床干预研究。叙事护理的精髓是秉持尊重、好奇、谦卑的态度面对生命，帮助患者挖掘自身资源和能力来应对自身的问题，注重人的精神和情感体验，因此，叙事护理在临床慢性老年患者、癌症患者、临终患者、精神患者等容易出现心理困扰的人群中应用较多。由于慢性病治疗周期长，且易反复发作，患者极易出现紧张焦虑、抑郁自卑等负性情绪，对治疗失去信心，最终导致治疗依从性下降，严重时出现生理指标变化和生存质量下降等问题[10]。李爽[11]将“外化”“解构”“改写”“外部见证人”“治疗文件”等叙事护理的核心技术综合应用于老年慢性阻塞性肺疾病患者的临床护理中，有效缓解了患者由于慢性病长期折磨导致的焦虑和抑郁等负性情绪，同时显著提高了患者对护理工作的满意度，改善了护患关系。Graffigna[12]让158名意大利慢性粒细胞白血病患者在叙述日记中描述他们的患病历程和应对疾病做出的努力，让患者反思自己与疾病共处中积极意义的方面，这是首次采用叙事护理的方法深入探讨患者对慢性粒细胞白血病的看法和体验，这种方法既可以让患者充分表达他们对疾病的疑虑、恐惧和对未来的希望，同样也使医护人员能对患者采取的疾病应对方式进行全面深入的分析。刘仲梅等[13]通过确定个性化的叙事护理主题，深入挖掘患者叙述过程中反馈的线索，走进患者内心，理解患者痛苦，了解患者需求，帮助患者构建积极的自我认同。Zhou等[14]回顾了11篇表达性写作干预对乳腺癌患者健康结果影响的随机对照试验研究，比较发现书面形式反思在乳腺癌患者1~3个月的随访中对减少负面躯体症状有明显影响。Frisina等[15]通过对9篇文章进行Meta分析发现，表达性写作能显著改善身体或精神疾病患者的健康，但对身体的影响比心理健康结果更有效。可见，叙事护理不仅可以用来缓解患者的负面情绪，减轻心理痛苦，和谐护患关系，同时也能减少负面躯体症状，利于疾病预后。

2.1.2 叙事护理在临床患者家属中的应用 护士和患者家属的关系作为护患关系中至关重要的一部分，关系着患者的就医体验、服务满意度、治疗配合度和疾病预后。由于ICU患者多数处于昏迷或意识模糊的状态，病情危重，同时限制探视，其家属内心的焦虑、恐惧、担忧等不良情绪更需要得到护理人员的倾听和疏导。尹雪等[16]对ICU患者家属实施叙事护理，具体步骤为制定叙事护理访谈提纲，采用共情式倾听与回应，给予家属正向引导，帮助家属重建积极的应对方式，访谈者对家属反馈的信息进行汇集，提炼问题展开讨论及反思，提出整改措施，结果显示叙事护理可以有效缓解ICU患者家属焦虑紧张情绪，提高对护理工作的满意度，与陈舟匀等[17]的研究结果一致。同时陈舟匀等[18]进一步对ICU癌症患者家属实施叙事护理，结果显示叙事护理可提高患者家属的疾病知晓率、服务满意度，同时降低了投诉率，但对降低感染率意义不大，而ICU的感染发生率极高。因此，如何利用叙事护理降低癌症患者的感染率是医护人员今后需要努力的方向。

2.2 叙事护理在护理管理中的应用

叙事护理在护理管理中的主要应用对象是临床护士。在临床工作中，护士倾听患者的感受、意见，与测量生命体征一样重要，是实现优质护理的必要条件[19]，而倾听、讲述、疏导能力是当下临床护士亟待提升的能力。Fitzpatrick等[20]在科室举办叙事护理工作坊，每节课大约4~6 h，课程的目标如下：①讨论如何将叙事教学法作为一种学习策略；②指导如何有效地讲述自己的故事；③如何利用故事加深对护患关系的理解。同时还准备将叙事护理嵌入到新护士的培训中，邀请经验丰富的护理人员来激发他们对护理事业的美好愿景。Wadsworth等[21]学者认为叙事可以使护士对护理作为一种实践性的学科有着更深入的理解，因此让3名护士分享了学习如何成为优秀的护士的故事，探讨如何运用叙事来培养优秀的护士，同时增强护理实践和自我认同感。我国学者赵悠[22]将叙事护理模式应用于护理人员的带教中，通过设定计划，专业技能培训、创设叙事情景、讨论叙事情景，分析并记录护理人员批判思维、人文关怀意识，结果显示护理人员的批判性思维和人文关怀意识显著提高，有效地增强护理人员的专业技能水平，利于建立良好的护患关系。同时吴宾宾等[23]将叙事护理运用到缓解临床护士的职业倦怠中，有效改善了护士的心理健康状态，提高其心理健康水平，减少护理人才的流失，与高淑平[24]的研究结果一致。

可见，叙事护理在护理管理中的应用中，虽然缺乏形式化、标准化的教学方法和评价标准，但不仅提高了护士的专业技能和评判性思维能力，也缓解了高强度护理工作产生的负面情绪甚至职业倦怠感，值得在临床逐步完善并大力推广。

2.3 叙事护理在临床教学中的应用

叙事护理在临床教学中的主要应用对象是实习护生。护生关怀能力的提高并不是在学校的课堂上就能完成的，而是在临床老师的带教下和患者的相处中得到培养和提升[25]。吴悟等[26]将叙事教学方法应用于重症监护室的临床带教中，主要采用观看医学影视作品、精细阅读医疗叙事书籍、对自己或亲朋好友患病的故事进行反思性写作、撰写平行病历达到用自己的语言来见证、书写患者的疾苦和体验的方法，结果显示学生的沟通技巧、倾听技巧、患者满意度和共情能力等均有显著提高。同时杨赛等[27]将叙事医学模式引入实习护生的人文素质教育中，对实习护生进行叙事医学模式培训，包括撰写平行日记、赏析人文电影、组建手语队、组织人文演讲和人文操作等，有效提高了护生的哀伤观念及关怀能力。从上述研究可以得出，近几年我国叙事护理的实践形式逐渐由单一的一对一访谈模式转向多种方式结合的多元化模式，既拓宽了叙事护理的表现形式，也进一步深化了叙事护理的内涵。

2.4 叙事护理在院校教学中的应用

叙事护理在院校教学中的主要应用对象是在校护生。叙事教育是护理教学中一种特殊的教学方法，它提供了一种以研究为基础的方法，注重师生之间的交流，共同探讨他们在护理教育和实践中的经验，来培养学生思考和质疑的能力[28]。早在20世纪90年代，作为教学方法的“讲故事”“叙事”等概念就已用于护理教育领域[29]。而叙事护理目前在院校教学中的应用现状，国内外发展还存在较大差距。国外对叙事教育的研究开展较早，Deborah E等[30]研究认为将叙事教学法等关系教学法与护理课程中较传统的教学法相结合的教师，可以帮助学生减少重修护理课程的概率，有效降低护生的流失率，进而提高医疗保健系统为美国人口提供安全有效护理的能力。国外叙事教育的实施方式主要有叙事反思写作[31]、历史叙事[32]、观赏影视作品[33]、主题讨论[34]等，拓宽了叙事护理在护理教育里的实践方式。而国内将叙事护理引入护理教育领域尤其是护理人文教育中仍处于探索阶段，针对此种现状，我国学者高晨晨[34]进行了叙事护理教学系统的开发，于海容[35]进行了“叙事护理学”课程的开发，满足了我国护理院校开设叙事护理课程的需求，极大地推动了叙事护理教学实践的发展。

3 叙事护理发展的现存问题和应对策略

3.1 叙事护理课程普及度低，叙事护理人才缺乏

叙事护理由于起步较晚，目前在国内外都还属于新生事物。在护理教育领域，国外叙事护理缺乏标准化的教学方法，而我国目前在本科及研究生教育中设置了护士人文修养课程、护理人际沟通等课程，但缺少独立的叙事医学教育课程[20,36]。黄辉等[37]对10名护理人员就对患者叙事的认知进行质性访谈，发现受访护理人员对叙事、患者叙事接触较少，认知不足，但他们愿意倾听并鼓励患者叙事，并认为叙事能对患者自身和护患关系产生有利影响。建议医院护理管理者和高校护理教育者应高度重视叙事护理相关内容的学习，积极开展叙事护理课程研究，普及叙事护理教育；同时加快构建院校一体化培养模式，使叙事护理教育更规范、更连贯、更系统。

3.2 评价指标的缺乏

目前国内外均无针对叙事能力进行测量的工具和有效评价叙事护理课程效果的工具。在叙事护理的应用过程中，其效果评价方法主要有：一是通过质性研究了解接受了叙事护理的研究对象在体验和感受方面的改变；二是通过一些与研究问题相关的结局指标来反映叙事护理的临床意义。因此建议护理研究者可以进行相应的评估和评价工具的开发研制，并建立相应常模，为国内外叙事护理实践效果的评价提供可靠的依据。

3.3 应用广度有待拓展

当前叙事护理研究热点主要集中于叙事护理教育以及精神疾病 患者、肿瘤患者、老年患者、痴呆患者的护理，其他方向的叙事护理研究相对不足，有待国内外护理研究者深入开展[38]。笔者建议叙事护理可向以下三方面进行拓展研究：第一，叙事护理可以向社区、家庭等方面更深层次地延伸，帮助患者在出院后得到与在医院相等的护理照护；第二，叙事护理可以在重症监护室、急诊科、手术室等特殊科室进行更有深度的研究；第三，叙事护理可以在新护士、研究生实习护生、手术室和ICU实习护生等压力较大群体中进行减压应用。

3.4 时间和场所的限制

由于国内医疗体制的限制，护患沟通的时间被大量且繁杂的临床治疗所占用，导致护士几乎没有时间和患者沟通，因此我国护理人员的沟通能力和人文关怀水平普遍较低。同时我国医院几乎没有独立私密的倾诉室，使得患者不愿意在嘈杂的病房倾吐心声，而在某些西方国家的医院或诊所中，如在挪威，肿瘤门诊设有专门的倾诉室，倾诉室内有专业的倾听者。建议科室管理者需积极支持和引导，如增加护理人员配备、均衡弹性排班、合理分配护理工作任务、运用新护理技术提高工作效率、将闲置房间或小教室改造成患者倾诉室等，为展开叙事护理提供一定的时间和场所保证。

4 小结

目前，叙事护理作为一种有效的心理护理手段，在国内外都处于快速发展阶段，且广泛应用于临床护理、护理管理、临床教学和院校教学等领域。然而，我国叙事护理的发展仍与发达国家存在一定差距，存在着叙事护理人才缺乏、评价指标的缺乏、应用广度和深度的局限、时间和场所的限制等问题。因此，我国应紧跟国际形势，吸收其有益经验，结合我国实际情况，总结进一步开展叙事护理的研究方法，拓展叙事护理研究的领域，提高护理人员的人文素养水平，助力营造和谐的护患关系。