围绝经期女性抑郁非药物干预的研究进展

张凤芝 李漫漫 白桦

作者单位：450052 河南省郑州市，郑州大学第三附属医院

围绝经期是指从卵巢功能开始衰退直至绝经后1年内的时期，包括绝经前期、绝经期、绝经后期[1]。围绝经期是抑郁症状和抑郁症发展的窗口期，女性进入围绝经期后，常出现各种躯体症状和情绪问题，严重影响妇女的生活质量[2]。围绝经期抑郁的发生是由于女性卵巢功能减退乃至消失，雌激素缺乏从而导致内分泌系统紊乱，除表现为典型的抑郁症状外，通常伴有月经紊乱、潮热、夜间盗汗、睡眠障碍等表现，甚至出现自杀念头。围绝经期女性抑郁在发病初期往往被忽视或误诊，抑郁症状与躯体症状的相互交织，使抑郁的诊断和治疗变得复杂[3-4]。已有研究表明，抗抑郁药物及激素替代疗法的应用虽然可缓解短期症状，但其产生的副作用不容忽视，如雌激素替代疗法增加子宫内膜癌、乳腺癌的发病率，抗抑郁药物易引起单胺类递质合成障碍、抑制性功能等病症[5]。因此，围绝经期女性抑郁的早期非药物干预具有十分重要的意义，然而，国内关于其非药物干预的研究较为局限。本文通过系统的查阅相关文献，就国内外围绝经期女性抑郁的非药物干预进行综述，为促进我国围绝经期女性的身心健康提供理论依据。

1 围绝经期女性抑郁的概述

围绝经期是女性在生理衰老过程中必经的人生阶段，通常出现在45~55岁，此时是性激素发生明显变化的年龄阶段，卵巢功能逐渐衰退，易出现因下丘脑-垂体-性腺轴功能失调而引发各种临床症状。据2018年全国人口普查数据显示，我国45~54岁的妇女约120 865 291人，约占妇女总人数的8.69%[6]。围绝经期抑郁症是指首发于围绝经期的抑郁症，相对于典型的抑郁症，其抑郁症状程度略轻，同时伴有一定程度的易激惹、烦躁等表现[7]。围绝经期妇女抑郁症发生率在逐年增加，发病率远高于尚未进入围绝经期的女性，尤其是有抑郁病史的女性更为明显。

国家妇女健康状况研究组织（SWAN）[8]对不同年龄组女性抑郁症的发病率进行比较发现，绝经前期女性抑郁症的发病率5.8%，绝经期为9.1%，绝经后期为9.8%。 国外学者研究表明，绝经期女性抑郁的发病率为45%~68%[9-10]，绝经前期女性抑郁的发病率为28%~31%[11-12]。已有学者通过对3015名42~52岁的多种族女性建立回归模型，调整混杂影响因素后，与白种女性相比，非裔美国人和西班牙裔女性抑郁患病率较高，分别为白种女性的1.16倍、1.66倍，而中国女性抑郁的患病率低于白种女性[11]。美国学者以835名感染艾滋病毒的妇女和335名未感染艾滋病毒的妇女为研究对象，结果显示绝经前期、绝经期、绝经后期抑郁的患病率分别为 33%、47%、43%，无论其是否感染艾滋病，绝经期女性发生抑郁的风险较高，且对艾滋病感染女性的多因素回归分析结果显示，绝经期抑郁的患病率是绝经后期的1.92倍[12]。我国上海地区围绝经期女性抑郁的发生率为16.21%[13]，西安市43.80%的社区围绝经期女性存在抑郁情绪[14]，在农村地区35.5%的围绝经期妇女出现抑郁症状，其中，轻度抑郁占76.9%, 中度抑郁占12.8%, 中重度抑郁占10.3%[15]。

2 围绝经期女性抑郁的非药物干预

围绝经期女性抑郁严重影响其生活质量，国内外学者采取了相应的干预措施减轻其抑郁症状，主要包括药物治疗和非药物治疗。抗抑郁药物及激素替代疗法产生很多不良反应，非药物治疗越来越受到人们的关注。

2.1 认知行为疗法

认知行为疗法（cognitive behavioral therapy, CBT）强调认知活动在心理或行为问题发生和转变中的重要作用，通过获取知识、产生信念、形成行为3个过程产生其行为转变。认知行为疗法可以减轻抑郁症状和预防抑郁加重，在初级保健中已被广泛应用[16-17]。Brandon等[18]通过对353名未服用或停止服用精神药物的女性进行个体化认知行为疗法干预，其中，有169名、76名、108名女性分别处于绝经前期、绝经期和绝经后期，研究结果表明，CBT干预后，55%绝经前期女性、26%绝经期女性和28%绝经后期女性抑郁症状得到显著改善和缓解。CBT治疗抑郁症的危害风险性相对较低，虽然已有初步的证据表明CBT在治疗围绝经期抑郁症人群中是有效的[18-20]，但由于围绝经期缺乏适当的控制条件及界定标准，使数据质量受到限制，未来需要进行大规模的专门针对围绝经期抑郁症的随机CBT试验进行验证。

2.2 正念冥想训练

正念冥想训练是将正念疗法与冥想相结合的一种治疗方法，觉知与接受当下，不加判断，冥想是一种自我控制的精神调整方法, 通过关注呼吸或某一对象进行自我调节达到生物学效应[21]。杏仁核是处理情绪、感知思想重要部位，正念冥想训练能够增加脑区杏仁核的活动程度，对负性情绪刺激反应活动程度趋于增高, 缓解抑郁焦虑等不良情绪[22-23]。肖超群等[24]以对广州市白云区 121名伴焦虑、抑郁或睡眠障碍的围绝经期妇女为研究对象开展正念冥想干预训练，每10~12名受试者为一个干预小组，每小组每次训练40 min，持续8周，每次训练分6个阶段，包括准备阶段、肌肉放松、调节呼吸、冥想、压力释放及讨论分享阶段，并由教练指导受试者课后在其他时间进行自我练习，并记录自己每天练习次数和时间，研究结果表明，正念冥想训练可以有效改善围绝经期妇女焦虑抑郁状况，提高睡眠质量，练习频次越多，效果越明显，为围绝经期妇女心理健康的干预提供了参考依据。虽然正念冥想对围绝经期女性抑郁症状有显著改善，但如何让绝大多数围绝经期妇女参与到正念冥想中以预防焦虑抑郁症状的发生仍需进一步验证。

2.3 音乐疗法

音乐疗法是20世纪中叶创建于欧美的一门交叉性应用学科，其集音乐、医学和心理学等多种学科和实践为一体，以大众喜爱的音乐为媒介，强调情绪决定认知，是一种以即兴音乐为基础的非语言性心理治疗，它植根于一种治疗关系中[25]。Burrai等[26]发现个人通过听音乐会产生心理生理的变化，并能改变精神健康、身体健康、健康行为，提高生活质量。程军等[27]通过将106例处于围绝经期焦虑抑郁状态女性随机分为对照组和研究组各53例，两组均予低激素补充治疗，研究组在此基础上，另建立微信音乐群进行团体音乐治疗，干预后，研究组的焦虑自评量表评分低于对照组，个人与社会表现量表评分明显高于对照组，应对方式问卷评分显明显高于对照组，且研究组的有效率高于对照组。团体音乐疗法应用于围绝经期焦虑抑郁状态的临床治疗，不仅可以释放不良情绪，减轻焦虑抑郁症状，还可以促进参与者进行自我表达，增加其归属感，从而达到行为干预效果。音乐的节奏可以改变躯体的内在节律，也可以影响情绪状态，曲调高的音乐容易紧张, 而曲调低的音乐却可以使精神放松，在今后的研究中应当开展大样本研究，考虑到患者个体的差异性，为其选择合适的音乐以达到对负性情感控制的目的。

2.4 运动

运动作为非药物治疗方法之一，可缓解围绝经期症状，改善抑郁症状，减少心血管疾病、骨质疏松等的发生风险[28]。Riitta等[29]以176名年龄在43~63岁之间且未服用激素药物的女性为研究对象，随机分为干预组与对照组各88例，两组每个月都参加1次或2次由研究者举办的关于一般健康和身体活动的讲座;干预组在此基础上，开展每周4次，每次50 min，为期6个月的无监督有氧运动，运动项目包括步行、慢跑、骑自行车、游泳、滑雪、健美操或其他体操运动，开始的第1个月每周写1次体育活动日记，之后每月1次，研究者基于心率监测仪和手机报告两种方式监测参与者情况，研究结果表明,有氧运动可减少潮热出汗等围绝经期症状，提高围绝经期妇女生活质量。魏双双等[30]结果表明，每周运动至少3次的围绝经期女性抑郁情绪的发生率为13.53%，明显低于几乎不运动组（27%）、1~2次/月组（20.21%）、1~2次/周组（23.65%）。运动可以有效改善妇女围绝经期症状和抑郁症状，且不同运动频率对妇女的情绪波动、抑郁情绪、自杀、入睡困难及早醒等方面有显著影响。目前，有关运动疗法在围绝经期女性抑郁方面的研究较为局限，缺乏纵向研究持续关注围绝经期女性的身心健康。

2.5 传统中医疗法

围绝经抑郁主要的病因病机是肾虚肝郁导致心神被扰从而引发一系列抑郁症状，故治疗上主要以补肾疏肝理气解郁为主，辅以宁心安神[31-32]。推拿、针灸及穴位埋线是最常见的传统中医疗法。电针疗法能够明显提高围绝经期抑郁症大鼠脑组织内单胺类神经递质的含量，调节海马中Dickkopf-1（DKK1）、低密度脂蛋白受体相关蛋白-5（LRP-5）和低密度脂蛋白受体相关蛋白-6（LRP-6）的表达影响Wnt/β-catenin信号通路，促进海马神经细胞的修复，减少细胞调亡，起到抗抑郁作用[33-34]。已有研究表明针灸疗法可以提高围绝经期抑郁症患者的血清雌二醇水平，在改善绝经抑郁症状、绝经生活质量临床疗效方面较西药好[35-37]。周清保等[32]通过采用子午流注纳甲法进行针刺治疗，先按桂林市时辰换算表计算桂林市修正时间换算时辰以子午流注纳甲法按时开穴，研究结果表明,子午流注纳甲法针刺治疗可有效改善患者抑郁情况。穴位埋线在传统针灸的基础上，通过线体对肾俞、肝俞、心俞、三阴交等穴位的持续刺激起到协调脏腑、平衡阴阳的作用，该疗法具有生化刺激和经络刺激双重功效，可有效缓解围绝经期女性的各种躯体不适及负面情绪，在治疗围绝经期轻中度抑郁方面也有一定的疗效[38]。苏志超等[39]提出了通过按揉章门、期门穴，以右侧为重点，自上而下推腹3~5遍，点按中脘、天枢、关元等穴，达到平衡阴阳、滋阴补肾、健脾和胃、调理气血的功效，从而可有效改善和减轻围绝经期综合征的抑郁症状的理论。但有关腹部推拿治疗围绝经期抑郁症的现代机制研究很少，有待进一步研究。近年来传统中医疗法治疗围绝经期抑郁的疗效显著，副作用少，但存在着中医辨证要求不规范、疗效判定的标准不一致等问题，未来需开展科学的研究，发挥传统中医的优势。

2.6 综合干预疗法

综合干预疗法是将多种非药物干预措施相结合，综合对围绝经期女性抑郁进行干预。刘占宝等[40]将160例围绝经期综合征患者分为观察组和对照组，每组80例，对照组口服替勃龙片治疗，观察组采用辨证针刺配合按压耳穴治疗，探查耳廓的内生殖器、内分泌、皮质下、肝、肾、脾、心、神门等敏感点按压，每日按压3~4次，每次按压2~5 min，以耳郭皮肤充血变红、发热为度，研究结果表明，观察组抑郁得分明显低于对照组，针刺配合耳穴疗法可有效改善围绝经期抑郁症状。胡云英等[41]以60例围绝经期且存在不同程度抑郁心理的妇女为研究对象,随机分为对照组和实验组，各30例，对照组采取一般常规护理；实验组在此基础上进行社区护理，主要包括定期随访、定时进行社区加快教育、采取相应的心理干预措施及制定围绝经期女性抑郁的知识手册，综合干预后，实验组抑郁症状改善情况显著优于对照组，因此，对患者进行社区护理,从多方面多维度采取针对性的护理干预措施,能够及时帮助患者排解心理压力。

3 小结

综上所述，围绝经期女性抑郁的激素补充疗法虽取得了一定的疗效，因其诸多副作用及用药具有局限性，使患者的服药依从性较差，非药物干预受到越来越多学者的关注。尽管关于围绝经期抑郁的定义已有众多讨论，然而，如何鉴别围绝经期抑郁症尚缺乏有效的临床指南及统一的评价标准。国内对于围绝经期女性抑郁的非药物治疗开展相对较少，尚存很大的发展空间。建议今后开展大样本随机双盲研究，完善研究设计，确保干预效果的有效性；进一步探讨各种非药物干预措施对抑郁症状改善的机制；制定规范化、标准化的中医诊断和疗效判定体系；开展纵向研究，定期进行随访，以便实时关注围绝经期女性的心理变化，采取相应的干预措施，为患者提供全面的服务。