胃大部分切除术后切口愈合不良合并多发肠瘘护理1 例

易小林 朱卉娟 吴常青

十二指肠溃疡穿孔是普外科常见的急腹症，胃大部分切除术是其常见的手术治疗方式。肠瘘是腹部外科术后严重并发症之一，分管状瘘和唇状瘘两种。唇状瘘无自愈可能，其特征是肠黏膜的一部分翻出瘘口处，如瘘口位置较高则其状如口唇。从瘘口可排出肠液、气体和食物，肠液中含有大量胆汁和胰液，刺激性和腐蚀性极强，可致瘘口周围皮肤糜烂，组织被腐蚀,水电解质失调，严重者可致腹腔感染、腹腔高压，继而发生多器官功能损害。因此早期引流、控制感染、改善营养状态等是治疗和护理的关键环节[1]。负压封闭引流技术（VSD）是将可调控的负压以持续或间断的模式均匀作用于创面，同时通过贴膜对创面进行良好的密封，利用负压的机械和生物学效应以及贴膜的密封作用促进创面愈合[2]。负压封闭引流具有减轻组织水肿、清除细菌、缩小创面、促进血管新生，利于肉芽组织生长，促进创面愈合作用[3-4]。本案例将负压封闭引流技术应用于1 例十二指肠球部穿孔行胃大部分切除术后切口愈合不良，且切口上发生多发肠瘘患者的护理，取得良好效果。

1 病例介绍

患者，男，53 岁，因十二指肠球部溃疡穿孔于2018 年10 月16 日外院行十二指肠球部穿孔修补术，术后出现气腹、化脓性腹膜炎于2018 年10 月23 日转入我院。查体：意识浅昏迷，体温38.4 ℃，呼吸20 次/min，血压125/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率123 次/min。实验室检查：血红蛋白107 g/L，白细胞计数18.5×109/L，白蛋白24.9 g/L，血钾3.4 mmol/L。当日急诊行胃大部分切除术，因腹内压高，肠管水肿无法关腹，故切口敞开，术后入ICU，予腹部切口敞开、纱布覆盖，手术贴膜密闭，呼吸机辅助呼吸、抗感染、肠外营养及对症治疗。2018 年10 月29 日发现小肠穿孔、肠瘘，予腹腔双套管持续冲洗并负压吸引，治疗过程中伴随高热、肺部感染、腹腔感染。在ICU 住院27 d，期间腹部切口处一直未缝合，小肠穿孔处仍有渗液，2018 年11 月18 日病情稳定后转入普通病房，2018 年12月5 日留置肠腔远端引流管间断予安素粉肠内营养以增加肠道消化功能，2018 年12 月17 日请造口治疗师会诊，协助进一步治疗。造口治疗师对患者进行全面正确的评估，结合全身抗感染、营养支持等整体性治疗，采用自制造口袋或一件式造口袋与负压治疗技术相结合，有效管理排出物，历时20 d 后，患者切口明显缩小，肠瘘口贴造口袋，家属能护理肠瘘口，患者全身情况改善，能在扶持下下床活动，即出院回家调养，4～6 月后视情况择期回院手术修复。

2 护理

2.1 护理评估

2.1.1 全身评估 患者神志清楚，平卧位，体温36.4℃，脉搏109 次/min，呼吸25 次/min，血压119/56 mmHg。实验室检查:超敏C 反应蛋白35.6 mg/L,白细胞计数6.24×109/L，中性粒细胞百分比78.2%，血红蛋白85 g/L，白蛋白23.6 g/L，总蛋白50.0 g/L。凝血四项无异常。腹水培养提示白假丝酵母菌感染。肠瘘口每日引流液500～600 ml,切口渗液无法估算，切口上方予纱布覆盖，2～3 h 更换1次纱布。禁食，肠内、肠外营养支持。Barthel 评分为0 分[5]，疼痛数字评分为4 分。

2.1.2 创面评估 腹正中有一纵向切口，大小约15 cm×9 cm，基底75%黄色坏死组织，25%红色组织，切口表面有黄色组织覆盖，切口下段可见3处明显肠瘘口（①号肠瘘口留置有肠内营养管，予以百普力500～1000 ml/d 缓慢滴入；②号肠瘘口有黄褐色粪水流出；③号肠瘘口留置有肠瘘口引流管接负压引流瓶）。切口皮缘呈暗紫色，边缘整齐，切口周围皮肤发红、糜烂、色素沉着。大量黄褐色粪水聚集于切口内，恶臭。

2.2 切口护理

2.2.1 目标及材料 目标：有效管理排出物，防止粪水污染切口，促进切口愈合，提高患者自理能力，增加患者移动力；保护切口周围皮肤，减轻疼痛。材料：经紫外线照射30 min 消毒好的一次性密封食品袋和双面胶[6]、大底盘造口袋（康乐保公司）、5985 一件式造口袋（康乐保公司）、16 号胃管、聚酯泡沫敷料（3M 公司）、液体敷料（3M 公司）、磺胺嘧啶银脂质水胶敷料（优格公司）、脂质水胶敷料（优格公司）、安普贴水胶体敷料（优格公司）、拜尔坦银离子藻酸盐敷料（康乐保公司）、造口粉、薄膜敷料、防漏膏、纱布、棉球、墙式负压吸引、连接管、储液瓶等。

2.2.2 处理过程

（1）初期：切口内75%为黄色坏死组织，此期以清创、抗感染、有效管理排出物，防止粪水污染切口为主，采用锐器清创方法，去除部分坏死组织，选用磺胺嘧啶银脂质水胶敷料覆盖切口基底，采用自制造口袋与负压治疗技术相结合管理切口。①切口清洗与清创。应用0.1%安多福消毒液消毒切口周围皮肤，0.9%氯化钠棉球清洗切口基底部。先清洗切口上半部分，再清洗瘘口及其周围皮肤。对基底部黄色坏死组织行自溶性清创加保守锐性清创，用镊子轻轻搔刮疏松的黄色坏死组织，清洗切口后用小方纱轻轻拭干切口床与周边皮肤的水分。②切口敷料的应用。根据切口愈合阶段选择相应的敷料。感染期主要是控制切口感染和管理切口渗液。裁剪大小、形状与切口相符（不包括瘘口以下切口）的磺胺嘧啶银脂质水胶敷料置于切口基底部。磺胺嘧啶银脂质水胶敷料是一种新型的脂质水胶体油纱含银敷料，具有广谱抗菌的作用，可以有效控制切口感染。③瘘口排出物的收集。由于切口合并瘘口，瘘口排出的粪水容易污染切口造成感染加重而影响愈合。有效收集粪水，避免粪水污染切口是保证切口顺利愈合的关键。清洁切口后，周围皮肤发红部位喷洒造口护肤粉，涂抹均匀后喷液体敷料，预防与治疗刺激性皮炎。以安普贴水胶体敷料保护切口周围皮肤，并将水胶体敷料靠近切口边缘的缝隙用防漏膏填平，防止粪水渗漏。将经紫外线照射30 min 消毒好的一次性密封食品袋单面按切口的大小和形状剪裁，用经紫外线照射30 min 消毒好的双面胶将裁剪好的一次性密封食品袋与切口周围的水胶体敷料进行粘贴。在一次性密封食品袋的正面贴上2 cm× 2 cm 的水胶体敷料，在上面剪出一个小孔，将①号肠瘘口留置的肠内营养管从一次性密封食品袋内经这小孔穿出。将③号肠瘘口留置的肠瘘口引流管从一次性密封食品袋的左边下端穿出（用2 根橡皮筋绑紧）。将16F 胃管每隔0.5 cm 间断、向两侧剪出多个引流孔自制成负压吸引管，脂质水胶敷料包裹其侧孔段，达到防粘连、促引流等作用，并用外科缝线绑紧。将自制负压吸引管前端置于瘘口旁，根据切口的大小外盖纱布，自制负压吸引管的尾端从一次性密封食品袋的右边下端穿出（用2 根橡皮筋绑紧）连接墙式负压吸引管道，持续负压吸引，压力125～150 mmHg。定时观察引流液颜色及量，妥善固定管道，保持引流通畅，正确连接负压管路，保持密闭完好;经过自制造口袋联合负压吸引技术处理后，患者的切口敷料的更换次数由原来的每2～3 h 1 次，逐渐到每1～2 d 1 次。经过连续3 次处理，患者切口基底见50%红色组织、50%黄色组织，切口大小为12 cm× 6.5 cm。实验室检查:超敏C 反应蛋白1.37 mg/L、中性粒细胞百分比74.4%，均降至正常。Barthel 评分为10 分,患者床上活动。

（2）中期：有效管理排出物,促进切口愈合。切口大小缩小为12 cm×6.5 cm，基底见50%红色组织、50%黄色组织，患者周围皮肤得到保护，疼痛逐渐减轻，营养状况得到良好的改善，③号肠瘘口留置的肠瘘口引流管已自行脱出。停用磺胺嘧啶银脂质水胶敷料，切口基底部予填塞拜尔坦银离子藻酸盐敷料（不包括瘘口以下切口），外层覆盖聚酯泡沫敷料，将切口上粘贴泡沫敷料靠近切口边缘的缝隙用防漏膏填平，然后选用康乐保大底盘造口袋，按瘘口的大小和形状剪裁造口袋底盘后进行粘贴（3 处肠瘘口都纳入造口袋内)。在造口袋的正面贴上2 cm× 2cm 的水胶体敷料，在上面剪出一个小孔，将①号肠瘘口留置的肠内营养管从造口袋内经这小孔穿出。由于患者排出物得到有效管理，已予安素粉肠内营养，故而瘘口流量大，粪水较前浓稠，为了及时将造口袋内的粪水引流，避免粪水排放不及时导致造口袋渗漏脱落，将连接一次性负压瓶的大胶管放入造口袋内5～6 cm，然后用2 根橡皮筋绑紧，连接墙式负压吸引管道，继续负压封闭引流治疗，2～3 d 更换1 次。

（3）后期：提高患者自理能力，增加患者移动力。经过中期的处理，切口大小缩小为10.5 cm× 5.5 cm，基底组织25%黄色、75%红色，周围皮肤无发红，疼痛评分为0 分。停负压吸引，切口基底部仍予填塞拜尔坦银离子藻酸盐敷料（不包括瘘口以下切口），外层覆盖聚酯泡沫敷料，然后选用康乐保5985 一件式造口袋，按瘘口的大小和形状剪裁造口袋底盘后进行粘贴（3 处肠瘘口都纳入造口袋内)，①号肠瘘口留置的肠腔远端引流管用防漏膏固定于造口袋下面。予摇高床头，患者取半坐卧位，采用体位引流的方法减少渗漏的机会，3～4 d 更换1次。第20 天，切口大小缩小为9 cm× 5.5cm。患者Barthel 能力评分25 分,能在家人扶持下下床活动，患者家属能护理肠瘘口，即出院回家调养，4～6 个月后视情况择期回院手术修复。

2.3 疼痛管理

疼痛可导致患者焦虑明显，睡眠质量差，不利于切口的愈合[7]。由于切口上发生多发肠瘘，导致切口污染严重，切口周围粪水性皮炎较为严重，在切口护理时应用护肤粉喷洒造口周围皮肤，使用液体敷料、水胶体敷料保护，有效减轻了患者的疼痛。疼痛评分由最初的4 分降至0 分。

2.4 营养支持

合理充分的营养能改善患者的全身情况，有利于瘘口的愈合。患者术后由于长期禁饮食，总蛋白、白蛋白及血红蛋白均低于正常值:总蛋白50.0 g/L、白蛋白23.6 g/L、血红蛋白85 g/L。在积极引流的同时，根据各项检验报告值，评估营养状况，予人血白蛋白针剂、脂溶性及水溶性维生素、卡文等深静脉营养。初期给百普力小剂量肠内营养支持（500～1000 ml/d）,待炎症控制后，予安素粉肠内营养(安素200～300 g/d) 。出院前复查:总蛋白61.8 g/L、白蛋白31.7 g/L、血红蛋白122 g/L。

2.5 个性化健康教育

切口的延迟愈合及肠瘘口对自我形象的影响，导致患者出现焦虑、恐惧等心理反应。而有效的健康宣教不仅能取得患者的信任与配合，建立良好的护患关系，还能充分调动患者内在的积极性[8]。对患者及其家属进行全程健康宣教，通过指导—参与—自我护理模式使患者家属逐步掌握肠瘘的日常护理技巧，掌握负压封闭引流期间引流物颜色、性状、量的观察要点，及对引流管妥善固定。掌握湿性敷料及造口袋大小的裁剪，掌握防漏膏、造口护肤粉等预防性保护瘘口周围皮肤用品的使用技巧，以便于患者回家后延续护理。

3 小结

肠瘘是外科术后严重的并发症，有效管理排出物，防止肠瘘液对瘘口及周围组织的损害是治疗和护理的关键环节。患者经历多次手术后腹部切口长期敞开，发生肠瘘后予腹腔双套管持续冲洗并负压吸引，效果欠佳。护理的难点在于腹部切口面积大，且3处肠瘘口均位于切口上，肠瘘液稀薄，手术薄膜和造口袋无法粘贴，使肠瘘液难以收集。初期采用经紫外线照射30 min 消毒好的一次性密封食品袋和双面胶自制成的造口袋贴于切口上，靠近切口边缘的缝隙用防漏膏填平，配合负压治疗技术，虽难以达到完全密闭的状态，但也能有效地保证负压吸走肠瘘液。中期,采用一件式造口袋与负压治疗技术联用，更易于观察，密封好能有效吸出漏出液，降低了肠瘘液对切口、皮肤的污染及腐蚀并促进肉芽组织生长等[9]。后期,停负压吸引，采用一件式造口袋与体位引流相结合，起到有效管理排出物，增加患者移动力的作用。对于多发肠瘘，每次处理切口时均需要进行全面正确的评估，根据评估结果选取合适的清创方法，在掌握湿性愈合理论以及新型敷料的基础上，配合简易负压技术、造口护理技术的使用及必要的辅助治疗和心理营养等支持，有效管理排出物，促进切口愈合，减轻患者痛苦。