“互联网＋医联体”背景下护理同质化管理研究进展

王会笑 杨明莹 陈奖国 李丹娜 吴光柳

医联体，又称医疗联合体。国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展指导意见》《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》提出，鼓励医联体内二级以上医院应通过建立护理联合团队、一对一传帮带、开展社区护士培训等形式，帮扶带动基层医疗机构提高护理服务能力，同时积极运用互联网技术，健全“互联网+医疗健康”服务体系，实现医疗资源上下联动，搭建互联网信息平台，开展远程医疗、健康咨询、健康管理等服务[1-2]，由三级医院牵头，包括若干城市康复医院、二级医院、社区卫生服务中心及护理院，构建“1+X”的医联体，形成分工协作、资源共享的管理模式，有助于优化医疗资源配置，提升基层医疗服务能力[3-5]。研究发现[6-7]，“互联网＋医联体”的构建及应用有助于实现患者治疗同质化，降低医疗费用，减轻家庭和社会负担。护理服务作为医联体重要组成部分，服务质量水平直接影响到医联体整体的管理质量，如何借助“互联网＋”、智慧医疗等技术，结合服务对象的需求优化护理资源配置，对于提升护理质量至关重要，同质化管理开始在护理领域中被探索和应用，成效初显。现将“互联网＋医联体”背景下护理同质化管理现状综述如下。

1 护理同质化概念

1.1 同质化概念

“同质化”是在商品经济中经常涉及的概念，指同一大类中不同品牌的商品在性能、外观甚至营销手段上相互模仿，并逐渐趋同的现象[8]。同质化的出现会带来更多低技术的厂商加入，引起价格战导致整个行业的获利降低，进而将行业竞争引向低端化。某类商品同质化严重，一般暗含贬义，是指此类商品需要在品质、服务或销售上加以改进，如果消费者在选购商品时，A 产品基本上可以用B 产品来代替，则两者为同质化产品[9]。然而，在医疗领域中，最理想的目标是能够达到质量同质化，除了设备因素之外，医务人员所拥有的临床诊疗及护理技能水平应趋于一致，不存在明显差异，具有同种健康问题和健康需求的患者在二级、三级医院及社区、基层医疗机构就诊时应得到同等质量水平的医疗护理服务[10]。医疗同质化有助于不断地优化医疗资源配置，提升基层医疗服务能力，引导患者实现有序就医[11]。

1.2 护理同质化概念

目前，护理同质化尚无明确的概念，可以将其视为医疗同质化细化的一个分支。医疗同质化服务的内涵是要体现医疗公平，使患者能够接受相同质量的医疗服务[12]。从医院层面来讲，护理同质化体现在各级医院护理团队的专业服务水平应尽可能趋于一致，避免由于不同地域、各个层级的护理质量水平相差较大，导致患者在就医时，与基层、社区医疗机构相比，更趋向于选择三级甲等医院等优质医疗资源，造成医疗资源不均衡，部分医疗机构负担过重或资源浪费[13]；从同一所医院不同科室层面来讲，护理同质化体现在除医疗设备和护士年资等影响因素以外，应保证各科室护理人员在临床实践过程中服务质量的的统一、规范、安全和有效，能够深化护理服务内涵，提高临床护理服务质量[14]。

2 护理同质化管理现状

2.1 临床护理

临床护理的同质化主要体现在服务领域和服务方式的拓展。国务院印发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020 年）》 和国家卫生计生委印发的《全国护理事业发展规划（2016-2020 年）》提出[15-16]，要完善治疗—康复—长期护理的服务链，发展和加强康复、老年、长期护理、慢性病管理、临终关怀等护理服务，同时利用云计算、大数据、网络、物联网等信息技术推动护理服务模式和管理模式发生深刻转变，将护理服务延伸到社区和家庭，逐步完善服务内容和方式，保障护理服务的连续性。一方面，基于多学科协作团队探索医院—社区—家庭的延续居家护理模式，在患者出院前，由其责任护士建立健康档案，制订详细的出院护理计划和个性化的护理延伸服务内容，为患者提供常见病、慢性病、早期康复的保健预防服务及居家护理[17]。与国外学者Appleby[18]在“互联网＋”结合医院—社区的护联体模式基础上结合多学科团队合作为患者提供实施远程康复管理相似。另一方面，大力推进护理信息化建设，创新优化护理服务流程和服务形式。国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》提出，鼓励医疗机构应用互联网等信息技术拓展医疗服务空间和内容，积极优化护理流程，提高护理效率和管理效能[5]。微信平台实时与患者沟通解惑答疑，视频对接实施远程护理诊疗或会诊跟踪患者治疗效果和结局，为开发使用微信公众号每周推送疾病健康宣教内容，积极为患者、家属提供专业建议及技术支持和同质化健康教育等。通过为患者建立电子病历，采用医联体模式下区域信息平台保障患者出院后,在信息管理上得到有效延续和延伸，确保护理延伸服务的开展提供更便捷、高效的管理途径[19]。

2.2 护理管理

护理管理的同质化体现在护理管理模式的更新和护理质量管理标准的建立。一方面，国内各家三级医院响应政策,依托医联体推动护理资源下沉，以三级医院为牵头单位，联合若干城市二级医院、社区卫生服务中心及基层医疗机构，逐步延伸发展出“护理联合体”“区域护理联盟”“护理专科联盟”等新型护理管理模式，根据各单位的实际需求，选择契合医联体发展目标的护理管理模式,可以保证医联体内部护理分工协作、协同发展,促进护理管理同质化[20-21]。另一方面，随着全国“互联网”医院的逐渐开展和护理信息化管理系统的建立，部分医院运用信息化过程控制从质量评估、质量监控和质量评价方面对临床护理进行了持续质量改进，促进了护理管理质量同质化和全院程序化、规范化、制度化的护理管理质量标准的建立[22]。然而目前我国优质医疗资源仍然主要集中在综合大型医院，基层医疗机构存在医疗资源缺乏、护理人员专业知识更新滞后、技能水平参差不齐等问题，如何实现医联体平台下的护理管理工作模式和标准的系统化、规范化和科学化，值得进一步深入研究和探讨[5,23-24]。

2.3 护理教育

护理教育的同质化管理体现在护理人才培养机制和培训平台的建立。患者住院就医期间，护士在护理服务中承担着指导者、教育者、咨询者、管理者等重要角色，对患者疾病的恢复起着至关重要的作用。然而，目前各个科室护理工作的开展大多仅在自己科室的疾病专科领域占有优势，对非本科室疾病领域的专科护理能力和经验等相对欠缺，患者难以在同家医院的不同科室获得标准的、统一的、同质专科护理服务，专科疾病的护理质量差异较大[25]。张宝红等[26]采用了质性研究和量性研究相结合的方式对郑州市中心医院区域医疗联合体内11 家医院的护士进行了调查，结果发现，超过 90%的护士认为有必要开展远程护理经验交流、技术指导和专科培训等项目，有助于区域内护理人员专业能力的提升。目前在静脉治疗、心理护理、重症护理、慢性难愈性伤口和造口护理等多个方面仍存在迫切需求。一方面，通过线上与线下协同发展的途径开展同质化培训和专科护士培养，有助于提高临床护士对非本科室专科疾病的重视程度及临床处理能力，促进患者临床结局改善和医疗成本降低[27]。另一方面，借助“互联网＋”技术采用线上和线下相结合的途径搭建信息资源共享平台，开展专家现场指导、远程护理会诊、专项技术培训、远程课堂等，逐渐缩小成员单位在护理管理、专业技术、专科建设、人才培养等方面的护理服务差距[19,28]。

3 护理同质化管理效果评价

3.1 成效

3.1.1 优化医疗护理资源配置，降低医疗护理服务成本 在互联网及医疗护理健康服务的背景下，“互联网＋”与护理服务不断融合创新，构建了新的护理服务模式—护理同质化管理平台，实现了医联体内各部分之间“横向优质资源统筹，纵向优质护理延伸”。一方面，通过综合医院与基层医院的联合，提升了医联体内医疗资源的使用效率的可及性、连贯性，全面推动成员医院之间护理服务同质化发展，最大限度地节约和利用了医疗资源[29]；另一方面，护理同质化管理结合“互联网＋”技术的应用有效的控制了出院患者的护理成本。出院患者的护理成本包括医院干预成本及患者成本两个方面，医院干预成本主要包括电话、网络、入户随访工作等随访护理人员的费用，患者成本主要包括就诊费用、交通费用、时间成本等直接和间接的医疗护理服务成本[30]。互联网＋医联体”背景下护理同质化的构建节约了人力、财力、时间、物力，有效整合了区域内的医疗资源，提高了医疗资源总体配置效率和利用效率，为区域内患者提供了安全、有效、分级、连续的基本医疗护理服务。

3.1.2 构建全程化护理服务模式，实现护理管理质量的同质化 护理同质化信息平台的构建以大型综合医院为中心，区域内多级医疗机构“纵向”协同发展，能够带动区域内各医院护理水平的整体提高，拓展了医疗护理服务的空间和内容。一方面，我国部分三甲医院目前率先以信息化手段为支撑，研发了医联体区域协同护理信息化平台，构建了“医院-家庭、医院-医联体、医院-社区-家庭”等延伸护理服务新模式，在提升护理质量、保证患者安全和控制医疗费用方面均取得了显著成效[30-31]。另一方面，护理同质化管理的前提就是统一标准、规范，优化流程等，实现护理工作制度化、操作规范化、质量标准化。为了确保医联体内部护理质量同质化水平得到提升，解决医联体内部未设置统一、有效的护理质量评价指标的问题，连云港市通过成立院级血液净化管理小组，统一血液透析相关规章制度、护理常规、操作流程等.实现了院内血液透析的同质化管理[32]。张艳霞等[33]构建了医联体内部护理质量敏感指标并进行了效果评价，结果显示，与未构建相关指标前相比，护理不良事件发生率、医师对护理工作满意度、患者服药依从性以及慢性病规范管理等效果得到改善。此外，部分医院还进行了医联体内护理管理信息化建设的探索，如信息化护理服务质量监控与评价、电子信息不良事件预警与分析、PICC 维护网络平台、医院-社区压疮管理平台等专项化信息管理的应用，促进了医联体内护理质量管理的同质化。

3.1.3 健全护理人才培养体系，开展多形式、多元化的管理培训 培训工作是护理人力资源管理的重要部分，也是保证临床护理质量的前期重要措施。目前，随着人口老龄化和慢性病的发展，老年患者对慢性病防控、康复护理、家庭照护等院外护理形式的需求增加，然而我国综合三甲医院与基层护理护理水平参差不齐，与患者日益增多的护理需求之间存在较大差距，仍有待全面化建设及提升[2]。护理同质化信息平台的构建通过围绕分层培训、考核内容、淘汰标准建立了系统化、制度化、常态化的护理人才管理和使用机制，且培训内容全面，形式多样，内容涵盖了临床护理、护理教育、护理管理、人际沟通等多个领域[30]。徐州医科大学附属徐州儿童医院在儿科医联体的基础上内应用信息技术进行护理同质化平台的实践，建立了“护理助手”“蓝墨云班课”“江苏医学会议”等APP 用于护理培训，成员医院护理服务综合能力得到提升[34]。肖瑾等[35]发现，通过开展同质化护理质量管理，将主体医院的护理质量管理方法延伸到医联体内基层医疗机构，对急救仪器设备管理、抢救药品及急救技能实行系统化、规范化培训，能够全面提高基层医疗机构护士的整体急救水平，从而提高社区医疗护理救治成功率。

3.1.4 降低患者医疗费用，促进患者功能结局的改善 目前，关于“互联网＋医联体”背景下护理同质化管理对患者的效果评价主要涉及领域包括慢病管理、康复护理及延续护理等。许红燕等基于医联体及互联网+对儿童支气管哮喘患者进行慢病管理，通过线上与线下结合的随访管理，能够使患儿的肺功能及哮喘症状得到明显改善，有利于促进患儿疾病控制，提高了医疗资源的利用率[6]。曹琼雅等[36]发现，医联体模式下全膝关节置换术患者术后早期从综合性三甲医院转诊到医联体内的二级康复医疗机构接受康复治疗和护理人员专业照护，有利于患者术后康复，且能够缩短手术医院住院天数，降低医疗费用。王艳芝等[37]基于以医联体为依托开展居家护理服务，结果表明能够增强直肠癌患者的自我护理能力，改善患者的心理-社会功能。

3.2 不足及建议

虽然在“互联网＋医联体”背景下进行的护理同质化管理在护理管理、护理教育及临床护理等方面已取得一定成效，但总体来说还仍处于实践探索阶段。一方面，由于护理同质化管理的信息化建设需要多方面的配合，涉及互联网、信息系统等设备资源和人力资源，且时间跨度较长，难度较大，目前实施范围多局限在小范围内进行，没有建立起与医联体工作目标相契合的规范化的护理同质化信息管理系统，缺乏健全的工作制度、完善的护理指南和成熟的临床路径等。由于不同医院的体制和管理权限等存在差异，在探索规范化护理信息管理模式过程中也要认识到差异性存在的必要性，以患者健康需求为中心，建立起优质的护理同质化信息管理系统[38]。另一方面，虽然在结合“互联网＋”进行同质化管理的基础上各家医疗机构都有自己的医疗系统，但各机构间的信息系统是独立的，因此形成了“信息孤岛”现象。部分医院虽然通过建立医联体微信公众号，搭建了简易的互联网连接模式，能够基本实现线上互通，但仍存在耗时、耗力及相关数据安全隐患和患者隐私维护等问题，还需完备的计算机技术和更加健全的运作流程作为支撑。安全技术人员应进一步加强互联网医疗健康服务平台、智能医疗设备以及关键信息基础设施、数据应用服务的信息防护，定期开展信息安全隐患排查、监测和预警，从内到外全面的保证信息平台中数据的安全性[5]。

“互联网＋医联体”背景下进行护理同质化管理在我国起步较晚，虽取得一定成效，但总体来说仍处于实践探索阶段。如何在医联体内应用信息技术健全护理同质化平台建设，实现全员、全方位、全过程的同质化全面质量管理，实现持续护理质量改进还有待进一步探讨。