手法复位加外固定法治疗下尺桡关节脱位的验案举隅

胡志成，徐财香，钟叙春，郭世万

（赣州市人民医院中医科，江西 赣州 341000）

下尺桡关节由尺骨头与桡骨的尺骨切迹构成。下尺桡关节脱位是临床上常见的一种关节脱位。据报道，下尺桡关节脱位患者约占全身关节脱位患者总数的14.4%。青壮年人是此病的高发群体。根据尺骨头移位的方向，可将下尺桡关节脱位分为背侧脱位型和掌侧脱位型。单纯的下尺桡关节脱位在临床上并不少见，但易被漏诊[1]。下尺桡关节脱位常并发于尺桡骨远端骨折，有10% ～19% 的尺桡骨远端骨折患者会出现下尺桡关节脱位[2]。此病患者若治疗不及时或治疗不当，可导致其前臂旋转受限并出现腕关节功能障碍。急性单纯性下尺桡关节脱位可采用手法复位加小夹板或石膏外固定法进行治疗，能取得良好的疗效[3]。本文主要是总结下尺桡关节脱位的概念、损伤机制、诊断方法及治疗方法，并介绍采用手法复位加外固定法治疗此病的经验。

1 下尺桡关节脱位的概念及损伤机制

下尺桡关节脱位是指由于各种暴力因素，导致下尺桡关节的桡侧韧带、尺侧韧带、三角韧带等结构受损，使尺骨头处于脱位的状态。人体的下尺桡关节是由桡骨远端的乙状切迹与尺骨小头、尺骨小头与纤维三角软骨复合体构成的双驱轴滑车关节。桡骨和手的旋转以尺骨为轴，可旋转150°。下尺桡关节的稳定性依靠桡腕掌侧韧带、桡腕背侧韧带和尺侧副韧带支持。前臂作旋转运动时，桡尺远侧韧带的长度会发生变化。当前臂旋前时，背侧浅层韧带及掌侧深层韧带会被动拉紧。当前臂旋后时，掌侧浅层韧带和背侧深层韧带会被动拉紧。当下尺桡关节遭遇暴力导致掌侧尺桡韧带或背侧尺桡韧带受损时，尺骨小头就会向背侧或掌侧脱出，进而引起下尺桡关节脱位。

2 下尺桡关节脱位的诊断

下尺桡关节脱位患者的受伤部位会出现肿胀、疼痛、腕关节活动受限等症状，部分病情严重者可出现腕关节局部畸形。对此病患者患侧的尺骨处进行按压会出现“琴键征”、 “尺骨凹”，且对其进行腕关节尺偏试验的结果呈阳性。对下尺桡关节脱位患者进行腕关节X 线正侧位摄片可见下尺桡间隙增宽。一般成人的下尺桡间隙增宽超过2 mm、儿童的下尺桡间隙增宽超过4 mm 即可诊断其发生下尺桡关节脱位。根据尺骨小头脱位的方向可进一步明确下尺桡关节脱位是掌侧脱位还是背侧脱位。临床上常见的下尺桡关节脱位类型为下尺桡关节背侧脱位[4]。针对进行X 线平片检查的结果呈阴性但高度怀疑发生下尺桡关节脱位的患者，可进一步对其实施腕关节CT 检查或磁共振检查。

3 下尺桡关节脱位的治疗

治疗单纯下尺桡关节脱位多采用非手术疗法，常用的方法为手法复位加小夹板或石膏外固定法。下尺桡关节背侧脱位的复位方法是：采取旋后伸肘法进行复位，将凸起的尺骨头向掌侧和桡侧方向推压复位。下尺桡关节掌侧脱位的复位方法是：采取旋前伸肘法进行复位，将凸起的尺骨头向背侧和尺侧施加压力进行复位。在进行手法复位时注意要用双手扣压下尺桡关节，以保证其完全复位。复位成功后采用超过肘关节长度的石膏或小夹板对肘关节进行固定，固定的时间通常为4 ～6 周[5]。

4 验案举隅

4.1 下尺桡关节背侧移位案例

患者杨某某，男，59 岁，体育老师。该患者于1 天前在骑电瓶车时被小汽车从后面碰撞导致摔倒，摔倒时左侧手掌着地，腕关节处于背伸位，伤后感左腕关节疼痛，局部肿胀瘀青，腕关节活动受限（主要为腕关节背伸活动受限），遂于我院急诊科就诊，就诊时间为2021 年3 月11 日。入院后对其进行左腕关节X 线正侧位摄片提示“左下尺桡关节半脱位”（见图1）。该患者为寻求中医药治疗，于第二天就诊于我院中伤科门诊。就诊时对其进行查体的结果是：神志清楚，精神可，步行就诊，言语清晰，体型适中，进行心肺腹检查未见阳性体征。该患者在就诊时用右手托着左手腕关节，左腕关节局部肿胀瘀青，患处皮肤完整未见破损流血，皮温、皮肤湿度正常；左腕关节背侧触痛呈阳性，左腕背尺侧触之感局部稍突出；左腕关节背侧局部叩击痛呈阳性，左腕关节背伸活动受限，腕关节桡偏及尺偏活动轻度受限，腕掌屈功能基本正常；左手指感觉正常，桡骨膜反射无增强或减弱，肱二头肌腱反射无增强或减弱；舌质暗红苔薄黄，脉弦。其既往史是：平素健康状况一般，否认有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病病史，否认有乙肝、结核等传染病病史，否认有外伤史、手术史、输血史，预防接种史不详，否认有药物、食物过敏史，否认近一个月内有境外、国内新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）流行地区旅行史或居住史，否认近一个月内有新冠肺炎疑似或确诊病例、新冠肺炎流行疫区人员、物品接触史，否认有新冠肺炎隔离史，否认从事冷链、进出口岸贸易等工作及近期有与此类工作人员接触史。初步诊断其病情为：左下尺桡关节半脱位。具体的治疗经过是：1）准备医用石膏、医用绷带、纸胶布、石膏绵纸、记号笔、水盆、三角巾等物品。2）经过阅片（X 线片）及分析该患者的受伤机制，诊断其病情为左下尺桡关节半脱位（背侧移位型）。首先对其进行手法复位治疗，复位手法为旋后伸肘法，具体的操作方法是：嘱患者取坐位，保持患肢屈肘90°左右。医生面向患者，用左手托其患侧肘关节，用右手拇指按压尺骨背侧远端突出的部位，用右手其余四指按压桡骨掌侧。复位时右手用力使前臂旋后并伸直肘关节，在此过程中右手拇指同时用力向掌侧按压，此时可听见尺骨头入臼声，触摸患侧腕关节背侧无凸起，腕关节的活动度正常，即表示复位成功。3）复位成功后，在患肢处于旋后位时采用传统石膏或高分子石膏对肘关节进行固定，保持屈肘90°。石膏需超过患肢的肘关节及腕关节，保持患肢拇指外展并可自由活动。用三角巾将患肢悬吊于胸前（如图2 所示），一般需固定4 ～6周。4）固定完毕后立即对患者进行腕关节X 线正侧位摄片，结果显示其尺桡关节位置良好，复位效果令人满意（如图3所示）。5）在外固定期间嘱患者每周到门诊进行复查，合理调整石膏的松紧度，并指导其进行手指功能训练。4 周后询问该患者的情况，其自述患处无疼痛不适感，遂拆除石膏。拆除石膏后让其主动活动腕关节，可见其腕关节向各方向的活动度可，局部无压痛。对其进行X 线复查显示下尺桡关节位置良好（见图4），指导其继续进行患肢肘关节、腕关节及手指功能训练，并嘱其在3 个月内勿用患手提重物。

图1 入院后进行左腕关节X 线正侧位摄片的情况

图2 石膏固定后用三角巾将患肢悬吊于胸前

图3 固定完毕后立即进行腕关节X 线正侧位摄片的情况

图4 4 周后进行X 线复查的情况

4.2 下尺桡关节掌侧移位案例

患者周某某，男，46 岁，工人。该患者于就诊前4 h在工地干活时被铁棒砸伤左手背腕部，伤后感左腕关节处剧烈疼痛，不能活动，患处逐渐出现肿胀、皮肤瘀青，无皮肤破裂出血。该患者就诊于我院中伤科门诊，就诊时间为2021 年1 月23 日。入院后对其进行左腕关节X 线正侧位摄片提示“左下尺桡关节脱位伴尺骨茎突骨折”（见图5）。对其进行查体的结果是：神志清楚，精神可，步行就诊，言语清晰，体型适中，进行心肺腹检查未见阳性体征。该患者在就诊时用右手托着左手前臂，左腕关节局部肿胀，皮肤瘀青，外观畸形，局部皮肤完整未见破损流血，皮温、皮肤湿度正常，左腕关节掌侧及尺侧触痛呈阳性，左腕关节掌侧触之感局部隆起；左腕关节向各方向活动受限，左手各手指感觉正常，桡骨膜反射无增强或减弱，肱二头肌腱反射无增强或减弱；舌质暗红、苔薄黄，脉细涩。其既往病史是：平素健康状况一般，否认有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病病史，否认有乙型病毒性肝炎、结核病等传染病病史，否认有外伤史、手术史、输血史，预防接种史不详，否认有药物、食物过敏史，否认近一个月内有境外、国内新冠肺炎流行地区旅行史或居住史，否认近一个月内有新冠肺炎疑似或确诊病例、新冠肺炎流行疫区人员、物品接触史，否认有新冠肺炎隔离史，否认从事冷链、进出口岸贸易等工作及近期有与此类工作人员接触史。初步诊断其病情为：左下尺桡关节脱位伴尺骨茎突骨折。具体的治疗经过是：1）准备医用石膏、医用绷带、纸胶布、石膏绵纸、记号笔、水盆、三角巾等物品。2）经阅片（X 线片）及分析该患者的受伤机制，诊断其病情为左下尺桡关节脱位（掌侧移位型）伴尺骨茎突骨折。首先对其进行手法复位治疗，复位手法为旋前伸肘法，具体的操作方法是：嘱患者取坐位，保持患肢屈肘90°左右。医生面向患者，用左手托起肘关节，用右手拇指按压尺骨掌侧远端突出的部位，用右手其余四指按压桡骨背侧。复位时右手用力使前臂旋前并伸直肘关节，在此过程中右手拇指同时用力向背侧按压，此时可听见尺骨头入臼声，触摸患侧腕关节掌侧无凸起，患肢腕关节的活动功能明显改善，可向各方向活动，即表示复位成功。3）复位成功后，在患肢处于旋前位时采用传统石膏或高分子石膏对肘关节进行固定，保持屈肘90°。石膏需超过患肢的肘关节及腕关节，保持患肢拇指外展并可自由活动。用三角巾将患肢悬吊于胸前，一般需固定4 ～6 周。4）固定完毕后立即对该患者进行腕关节X 线正侧位摄片，结果显示其下尺桡关节复位良好（如图6所示）。尺骨茎突骨折无需进行特殊处理。5）在外固定期间嘱该患者每周到门诊进行复查，合理调整石膏的松紧度，并指导其进行手指功能训练。1 周后询问该患者的情况，其自述患处无疼痛等不适感，对其进行X 线片复查显示下尺桡关节位置良好（见图7），嘱其继续固定3 周。3 周后拆除石膏，指导其进行患肢肘关节、腕关节及手指功能训练。

图5 入院后进行左腕关节X 线正侧位摄片的情况

图6 固定完毕后立即进行腕关节X 线正侧位摄片的情况

图7 1 周后进行X 线片复查的情况

5 小结

单纯的下尺桡关节脱位在临床上较为常见。下尺桡关节脱位患者若治疗不当，可遗留腕关节疼痛、活动无力等后遗症。下尺桡关节脱位可分为掌侧移位型和背侧移位型。对于背侧移位型下尺桡关节脱位，通常可采取旋后伸肘法进行复位。对于掌侧移位型下尺桡关节脱位，可采取旋前伸肘法进行复位。复位成功后需采用超过肘关节长度的石膏或小夹板对肘关节进行固定，固定的时间为4 ～6 周。综上所述，用手法复位加外固定法治疗下尺桡关节脱位可取得良好的效果，该治疗方案可供临床医师参考。